高天文教授：Spitz腫瘤——一組與良惡難辨的黑素細(xì)胞腫瘤

約20年前，我診斷一位26歲男性外踝黑色丘疹為早期黑色素瘤（見圖1），建議擴(kuò)大切除，但家屬不同意擴(kuò)大切除。病理確診黑色素瘤后，家人仍不愿接受現(xiàn)實(shí)，借切片到北京請兩位權(quán)威專家會診，均診斷為Spitz痣（見圖2）。其后患者赴美做博士后，約1年出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療二年后腦轉(zhuǎn)移昏迷被接回國。家人再找我時(shí)，只能遺憾地告知已回天無術(shù)。這并非會診專家水平不足，而是Spitz痣與Spitz痣樣黑素瘤的鑒別難度極高，即便結(jié)合多手段，資深醫(yī)生也可能出錯(cuò)。

圖1：26歲男性外踝黑色丘疹

圖2：誤診為Spitz痣的早期黑色素瘤病理圖片

一、什么是Spitz腫瘤？—— 良惡連續(xù)的腫瘤家族

Spitz痣于1948年由病理學(xué)家Spitz首次報(bào)道，其良惡性鑒別始終是皮膚病理學(xué)界的難點(diǎn)。Spitz腫瘤并非單一類型，而是以梭形和/或上皮樣黑素細(xì)胞增生為特征的病變集合，呈現(xiàn)良性到惡性的“連續(xù)譜”，分為良性Spitz痣、不典型Spitz腫瘤（交界性）、惡性Spitz黑素瘤三類，這是其診斷困難的核心原因。良性Spitz痣多見于兒童及青少年，多表現(xiàn)為邊界清的紅粉色丘疹，直徑多小于1cm，生長可特別快；不典型及惡性類型臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與普通黑素瘤或良性Spitz痣難以區(qū)分，病理形態(tài)上，其黑素細(xì)胞特征也與部分惡性黑素瘤重疊，增加鑒別難度。

二、診斷難點(diǎn)：為何難以區(qū)分良惡？

核心在于病理形態(tài)的“跨界性”，具體有三大難點(diǎn)：一是良性Spitz痣也可能出現(xiàn)細(xì)胞異型性、核分裂象等“惡性特征”，易誤判；二是不典型Spitz腫瘤處于良惡“灰色地帶”，無明確良惡證據(jù)，資深醫(yī)生也可能有診斷分歧；三是需與色素痣、藍(lán)痣等良性病變及罕見黑素瘤鑒別，形態(tài)相似易混淆。

三、精準(zhǔn)診斷：多維度協(xié)同破解難題

單一病理觀察已無法滿足需求，需依靠“形態(tài)學(xué)+免疫組化+分子檢測+臨床信息”多維度診斷：形態(tài)學(xué)觀察是基礎(chǔ)，評估腫瘤結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)等指標(biāo)；免疫組化通過檢測特異性標(biāo)志物輔助判斷；分子檢測可識別Spitz腫瘤特征性分子改變，區(qū)分于普通黑素瘤；臨床信息（年齡、病變部位、大小變化等）也是重要參考，需臨床與病理醫(yī)生密切配合，本團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢正在于不僅精于臨床診治，同時(shí)精于皮膚病理（如圖3、圖4）。

圖3：院外診斷黑色素瘤的圖像，我科也診斷黑色素瘤。當(dāng)讓患者提供手術(shù)前圖片后，加上免疫組化等檢查，修正為成人Spitz痣

圖4：圖3的皮損。患者4年病史，切除前兩年皮損無明顯變化。免疫組化HMB45陰性，Ki-67 約3%。未用藥，觀察10年皮損未復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

四、臨床意義：精準(zhǔn)診斷決定治療與預(yù)后

良性Spitz痣預(yù)后良好，局部切除即可。不典型Spitz腫瘤需擴(kuò)大切除并長期隨訪；惡性Spitz黑素瘤則需按黑素瘤原則綜合治療。疑似病例建議前往大型醫(yī)院皮膚病理中心，必要時(shí)多學(xué)科會診，避免誤診導(dǎo)致過度治療或治療不足。

五、總結(jié)與期望

隨著診斷技術(shù)從形態(tài)學(xué)到分子檢測的發(fā)展，人們對Spitz腫瘤的認(rèn)識正不斷深入。但在技術(shù)飛速進(jìn)步的今天，我們?nèi)匀粡?qiáng)調(diào)，皮膚科醫(yī)生需學(xué)好皮膚病理，病理診斷必需緊密結(jié)合臨床，臨床及病理如同皮膚科醫(yī)生的雙腿，缺一不可能走得遠(yuǎn)。

文章來源：中國抗癌協(xié)會黑色素瘤專委會主任委員、西京醫(yī)院皮膚科高天文教授