JAMA最新綜述：一文了解胃癌的治療進(jìn)展和指南推薦

2026年1月7日，《JAMA》發(fā)布了一篇胃癌綜述，包括流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防、篩查、生物標(biāo)志物、臨床表現(xiàn)和診斷、分期和預(yù)后、治療、治療后監(jiān)測(cè)與支持八個(gè)部分。

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原文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2843616

流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素

美國(guó)2025年癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌在男性中更常見(jiàn)，診斷中位年齡為68歲。大多數(shù)胃癌（>90%）為腺癌。全球范圍內(nèi)，85%的病例發(fā)生在胃體或胃竇，15%發(fā)生在賁門。

全球范圍內(nèi)胃癌最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素是幽門螺桿菌感染，近90%的非賁門部胃癌病例與其相關(guān)。幽門螺桿菌感染影響43.9%的成年人和35.1%的兒童及青少年，在亞洲國(guó)家更為普遍。識(shí)別并治療幽門螺桿菌感染可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Epstein-Barr病毒感染是相對(duì)少見(jiàn)的感染性風(fēng)險(xiǎn)因素，約與7.5%的胃癌病例相關(guān)。約1%至3%的轉(zhuǎn)移性胃癌患者因種系基因變異存在遺傳易感性。胃癌可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙、重度飲酒（每日4杯或以上酒精飲料）、高鹽飲食及肥胖。

篩查

在日本和韓國(guó)等高發(fā)病率國(guó)家，從40歲開(kāi)始常規(guī)內(nèi)鏡篩查與提高生存率相關(guān)。2025年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）專家綜述建議對(duì)高危人群進(jìn)行篩查性內(nèi)鏡檢查。

臨床表現(xiàn)和診斷

在美國(guó)，大多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已出現(xiàn)癥狀。一項(xiàng)包含18,365例患者的回顧性分析指出，最常見(jiàn)的癥狀包括體重減輕、腹痛、惡心、食欲不振和吞咽困難。另一研究顯示部分患者診斷時(shí)合并缺鐵性貧血。

胃癌通過(guò)上消化道內(nèi)鏡及胃組織活檢進(jìn)行診斷。相關(guān)人群的指南推薦如下：

• 對(duì)于新發(fā)消化不良患者，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議≥50歲人群進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，AGA建議≥55歲。

• 這些指南均建議，任何年齡的消化不良患者出現(xiàn)以下癥狀需行內(nèi)鏡檢查：吞咽困難、不明原因體重減輕、黑便、便血、或不明原因缺鐵性貧血。

• 對(duì)于在就診時(shí)就已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行活檢有助于確認(rèn)疾病分期，還可為后續(xù)檢測(cè)提供更多組織樣本。

• NCCN指南建議對(duì)所有新診斷胃癌患者的組織樣本檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)缺陷（通過(guò)免疫組化評(píng)估）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性狀態(tài)（通過(guò)基因組測(cè)序評(píng)估）。已知或疑似晚期疾病患者還應(yīng)進(jìn)行腫瘤PD-L1、ERBB2和CLDN18.2檢測(cè)。

分期和預(yù)后

胃癌最常用的是AJCC TNM分期系統(tǒng)，用于評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療。

• I期胃癌指腫瘤局限于胃內(nèi)，接受治療后5年相對(duì)生存率為75%。

• 局部進(jìn)展期（II期或III期）指癌癥仍處于局部區(qū)域，但已侵犯胃壁深層或累及區(qū)域淋巴結(jié)。圍手術(shù)期化療可將總生存期延長(zhǎng)約15個(gè)月，中位生存期達(dá)50個(gè)月。接受圍手術(shù)期治療及手術(shù)的患者5年中位總生存率為45%。

• IV期胃癌中，不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，系統(tǒng)治療及支持治療可使中位生存期達(dá)到14-20個(gè)月。轉(zhuǎn)移性胃癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腹膜和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，其5年生存率低于10%。

所有胃癌患者均應(yīng)接受胸部、腹部和盆腔CT明確分期。

若CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步檢查以評(píng)估根治性切除的可行性。NCCN和ESMO均推薦在術(shù)前進(jìn)行內(nèi)鏡超聲，評(píng)估T和N分期。除內(nèi)鏡超聲外，CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)進(jìn)行PET/CT檢查以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥。

擬行根治性手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)接受診斷性腹腔鏡檢查，包括腹膜灌洗；即使未見(jiàn)腹膜病變，灌洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性也提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

治療

可切除胃癌

對(duì)于分期評(píng)估（包括內(nèi)鏡超聲）確定為局限期疾病的患者，即臨床T1a（cT1a）或cT1b，應(yīng)接受胃切除術(shù)，無(wú)需術(shù)前新輔助治療。

內(nèi)鏡下切除術(shù)僅適用于腸型cT1a期患者，即腫瘤浸潤(rùn)局限于固有層或黏膜肌層。內(nèi)鏡切除后，若病理顯示更高T分期（≥T2）或存在不良特征（如低分化或彌漫型組織學(xué)、淋巴血管侵犯證據(jù)、或切緣陽(yáng)性），患者應(yīng)進(jìn)一步接受胃切除術(shù)。

NCCN指南推薦行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃切除術(shù)，即沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干和脾動(dòng)脈分布的全部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

胃切除術(shù)后病理分期為II期或III期的患者，或可從氟尿嘧啶類和奧沙利鉑的輔助化療中獲益。

圍手術(shù)期治療與手術(shù)

對(duì)于更晚期但存在手術(shù)切除可能的患者（≥cT2，侵犯肌層及以上，和/或≥N期），推薦序貫治療，先行新輔助化療及根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療。

NCCN推薦將FLOT方案（圍手術(shù)期氟尿嘧啶、亞葉酸、奧沙利鉑和多西他賽方案治療）作為局部進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期化療方案；對(duì)于無(wú)法耐受FLOT方案的患者，推薦使用氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑方案，去掉多西他賽。

2025年的一項(xiàng)3期試驗(yàn)發(fā)表后，美國(guó)FDA將度伐利尤單抗（針對(duì)PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑）聯(lián)合FLOT方案認(rèn)定為治療胃癌的突破性療法。

對(duì)于晚期但可切除的胃癌患者，不常規(guī)推薦聯(lián)合放化療。但基于一項(xiàng)食管癌研究的證據(jù)，對(duì)于不適合接受強(qiáng)化圍手術(shù)期治療的胃食管結(jié)合部癌患者，可考慮采用卡鉑和紫杉醇進(jìn)行術(shù)前放化療。

術(shù)前新輔助免疫治療

錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）表型的患者約占胃癌病例的4%-20%，對(duì)于這些患者，推薦術(shù)前行新輔助免疫治療。這主要基于一項(xiàng)針對(duì)29名可切除dMMR/MSI-H型胃癌及食管胃結(jié)合部腺癌患者的單臂II期臨床試驗(yàn)。

目前雖無(wú)針對(duì)該人群的生存獲益隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但基于上述發(fā)現(xiàn)，NCCN指南仍推薦：對(duì)于局部進(jìn)展期的dMMR/MSI-H型胃癌患者，可選擇手術(shù)或術(shù)前新輔助免疫治療。

不可切除患者的系統(tǒng)治療

一線治療

不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的系統(tǒng)治療目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期。一線治療通常采用氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類的化療方案。

根據(jù)ERBB2、PD-L1和CLDN18.2等腫瘤生物標(biāo)志物的表達(dá)情況，可在化療基礎(chǔ)上加用靶向藥物或免疫治療。在相關(guān)研究中，使用這些新型治療方案的中位總生存期為14-20個(gè)月（vs.對(duì)照組11-16個(gè)月）。

大約15%-25%的胃癌患者存在ERBB2（HER2）基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增。對(duì)于這類患者，在一線化療中加入靶向ERBB2的單克隆抗體曲妥珠單抗，能顯著獲益。

對(duì)于HER2陽(yáng)性且PD-L1陽(yáng)性的患者，治療方案可以進(jìn)一步升級(jí)。基于一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)在一線化療聯(lián)合曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上，再加入免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗。

對(duì)于HER2陰性且PD-L1陽(yáng)性的胃癌患者，一線治療應(yīng)包含免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、替雷利珠單抗），與氟尿嘧啶類及鉑類化療藥物聯(lián)用。

如果腫瘤表達(dá)CLDN18.2，根據(jù)兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，可以在一線化療（氟尿嘧啶+鉑類）基礎(chǔ)上加用單克隆抗體藥物佐妥昔單抗。

二線及后續(xù)治療

德曲妥珠單抗是一種抗體藥物偶聯(lián)物，可將細(xì)胞毒性拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑遞送至表達(dá)ERBB2的腫瘤細(xì)胞中，是 ERBB2陽(yáng)性胃癌患者一線治療后病情進(jìn)展的二線治療選擇。

對(duì)于身體狀況允許、能夠耐受進(jìn)一步治療的患者，二線或后線治療可以延長(zhǎng)其生存期。目前，大多數(shù)患者接受的方案是紫杉醇化療聯(lián)合雷莫西尤單抗。

轉(zhuǎn)移性胃癌的其他后線替代治療方案包括：伊立替康為基礎(chǔ)的化療、多西他賽或紫杉醇、曲氟尿苷和替匹嘧啶，單獨(dú)使用雷莫西尤單抗。然而，與最佳支持治療相比，這些治療方案的預(yù)期總生存獲益通常不足2個(gè)月。

新型療法

• Zanidatamab：可同時(shí)靶向ERBB2受體兩個(gè)結(jié)構(gòu)域的雙特異性抗體，正在評(píng)估與化療及免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的效果。

• Bemarituzumab：靶向FGFR2b亞型的單克隆抗體，正在進(jìn)行聯(lián)合一線化療的三期臨床試驗(yàn)。

• 靶向CLDN18.2的創(chuàng)新療法：如嵌合抗原受體T細(xì)胞療法和T細(xì)胞銜接器療法等，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

• 新型免疫治療靶點(diǎn)：如T細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)分子TIGIT和免疫抑制蛋白CD73等。

治療后監(jiān)測(cè)與支持

NCCN指南建議，胃癌根治性治療后的監(jiān)測(cè)包括：前2年每3-6個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)和生化全套），隨后3年每6-12個(gè)月一次。建議前2年每6個(gè)月、之后3年每年進(jìn)行一次口服和靜脈增強(qiáng)造影的胸部、腹部及盆腔CT掃描。對(duì)于接受內(nèi)鏡切除的胃癌患者，建議第1年每6個(gè)月一次、之后5年每年一次的內(nèi)鏡檢查。

胃癌患者在治療期間及治療后常出現(xiàn)多種癌癥或治療相關(guān)癥狀。對(duì)于胃切除術(shù)后恢復(fù)期間存在營(yíng)養(yǎng)不良或體重減輕的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

除了疲勞和化療引起的神經(jīng)病變等長(zhǎng)期全身性不良反應(yīng)外，胃癌幸存者胃切除術(shù)后可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏，如維生素B12缺乏（64%）和鐵缺乏（50%）。因此NCCN建議胃切除術(shù)后至少每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次B12水平及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，至少每年評(píng)估一次鐵缺乏情況。

支持治療應(yīng)盡早納入胃癌管理，重點(diǎn)關(guān)注癥狀控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理社會(huì)支持以及對(duì)不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌的姑息治療。

參考文獻(xiàn)：JAMA. 2026 Jan 7. doi: 10.1001/jama.2025.20034.