JAMA最新綜述：一文了解胃癌的治療進展和指南推薦

2026年1月7日，《JAMA》發布了一篇胃癌綜述，包括流行病學與風險因素、預防、篩查、生物標志物、臨床表現和診斷、分期和預后、治療、治療后監測與支持八個部分。

小咖對重點內容進行了整理，需要全文的小伙伴可以點擊左下角的“閱讀原文”下載。

原文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2843616

流行病學與風險因素

美國2025年癌癥統計顯示，胃癌在男性中更常見，診斷中位年齡為68歲。大多數胃癌（>90%）為腺癌。全球范圍內，85%的病例發生在胃體或胃竇，15%發生在賁門。

全球范圍內胃癌最常見的風險因素是幽門螺桿菌感染，近90%的非賁門部胃癌病例與其相關。幽門螺桿菌感染影響43.9%的成年人和35.1%的兒童及青少年，在亞洲國家更為普遍。識別并治療幽門螺桿菌感染可降低胃癌發生風險。

Epstein-Barr病毒感染是相對少見的感染性風險因素，約與7.5%的胃癌病例相關。約1%至3%的轉移性胃癌患者因種系基因變異存在遺傳易感性。胃癌可改變的風險因素包括吸煙、重度飲酒（每日4杯或以上酒精飲料）、高鹽飲食及肥胖。

篩查

在日本和韓國等高發病率國家，從40歲開始常規內鏡篩查與提高生存率相關。2025年美國胃腸病協會（AGA）專家綜述建議對高危人群進行篩查性內鏡檢查。

臨床表現和診斷

在美國，大多數胃癌患者確診時已出現癥狀。一項包含18,365例患者的回顧性分析指出，最常見的癥狀包括體重減輕、腹痛、惡心、食欲不振和吞咽困難。另一研究顯示部分患者診斷時合并缺鐵性貧血。

胃癌通過上消化道內鏡及胃組織活檢進行診斷。相關人群的指南推薦如下：

• 對于新發消化不良患者，美國胃腸內鏡學會建議≥50歲人群進行上消化道內鏡檢查，AGA建議≥55歲。

• 這些指南均建議，任何年齡的消化不良患者出現以下癥狀需行內鏡檢查：吞咽困難、不明原因體重減輕、黑便、便血、或不明原因缺鐵性貧血。

• 對于在就診時就已發現轉移的患者，對轉移部位進行活檢有助于確認疾病分期，還可為后續檢測提供更多組織樣本。

• NCCN指南建議對所有新診斷胃癌患者的組織樣本檢測錯配修復缺陷（通過免疫組化評估）或微衛星不穩定性狀態（通過基因組測序評估）。已知或疑似晚期疾病患者還應進行腫瘤PD-L1、ERBB2和CLDN18.2檢測。

分期和預后

胃癌最常用的是AJCC TNM分期系統，用于評估預后和指導治療。

• I期胃癌指腫瘤局限于胃內，接受治療后5年相對生存率為75%。

• 局部進展期（II期或III期）指癌癥仍處于局部區域，但已侵犯胃壁深層或累及區域淋巴結。圍手術期化療可將總生存期延長約15個月，中位生存期達50個月。接受圍手術期治療及手術的患者5年中位總生存率為45%。

• IV期胃癌中，不可切除或轉移性胃癌患者，系統治療及支持治療可使中位生存期達到14-20個月。轉移性胃癌最常見轉移部位為肝臟、腹膜和遠處淋巴結，其5年生存率低于10%。

所有胃癌患者均應接受胸部、腹部和盆腔CT明確分期。

若CT未發現轉移，需進一步檢查以評估根治性切除的可行性。NCCN和ESMO均推薦在術前進行內鏡超聲，評估T和N分期。除內鏡超聲外，CT未發現遠處轉移的患者應進行PET/CT檢查以確認手術適應癥。

擬行根治性手術的患者術前應接受診斷性腹腔鏡檢查，包括腹膜灌洗；即使未見腹膜病變，灌洗液細胞學陽性也提示遠處轉移。

治療

可切除胃癌

對于分期評估（包括內鏡超聲）確定為局限期疾病的患者，即臨床T1a（cT1a）或cT1b，應接受胃切除術，無需術前新輔助治療。

內鏡下切除術僅適用于腸型cT1a期患者，即腫瘤浸潤局限于固有層或黏膜肌層。內鏡切除后，若病理顯示更高T分期（≥T2）或存在不良特征（如低分化或彌漫型組織學、淋巴血管侵犯證據、或切緣陽性），患者應進一步接受胃切除術。

NCCN指南推薦行D2淋巴結清掃術的胃切除術，即沿胃左動脈、肝總動脈、腹腔干和脾動脈分布的全部淋巴結進行清掃。

胃切除術后病理分期為II期或III期的患者，或可從氟尿嘧啶類和奧沙利鉑的輔助化療中獲益。

圍手術期治療與手術

對于更晚期但存在手術切除可能的患者（≥cT2，侵犯肌層及以上，和/或≥N期），推薦序貫治療，先行新輔助化療及根治性手術，術后輔助化療。

NCCN推薦將FLOT方案（圍手術期氟尿嘧啶、亞葉酸、奧沙利鉑和多西他賽方案治療）作為局部進展期胃癌標準圍手術期化療方案；對于無法耐受FLOT方案的患者，推薦使用氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑方案，去掉多西他賽。

2025年的一項3期試驗發表后，美國FDA將度伐利尤單抗（針對PD-L1的免疫檢查點抑制劑）聯合FLOT方案認定為治療胃癌的突破性療法。

對于晚期但可切除的胃癌患者，不常規推薦聯合放化療。但基于一項食管癌研究的證據，對于不適合接受強化圍手術期治療的胃食管結合部癌患者，可考慮采用卡鉑和紫杉醇進行術前放化療。

術前新輔助免疫治療

錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星高度不穩定（MSI-H）表型的患者約占胃癌病例的4%-20%，對于這些患者，推薦術前行新輔助免疫治療。這主要基于一項針對29名可切除dMMR/MSI-H型胃癌及食管胃結合部腺癌患者的單臂II期臨床試驗。

目前雖無針對該人群的生存獲益隨機對照試驗，但基于上述發現，NCCN指南仍推薦：對于局部進展期的dMMR/MSI-H型胃癌患者，可選擇手術或術前新輔助免疫治療。

不可切除患者的系統治療

一線治療

不可切除或轉移性胃癌患者的系統治療目標是延長生存期。一線治療通常采用氟尿嘧啶類聯合鉑類的化療方案。

根據ERBB2、PD-L1和CLDN18.2等腫瘤生物標志物的表達情況，可在化療基礎上加用靶向藥物或免疫治療。在相關研究中，使用這些新型治療方案的中位總生存期為14-20個月（vs.對照組11-16個月）。

大約15%-25%的胃癌患者存在ERBB2（HER2）基因過表達或擴增。對于這類患者，在一線化療中加入靶向ERBB2的單克隆抗體曲妥珠單抗，能顯著獲益。

對于HER2陽性且PD-L1陽性的患者，治療方案可以進一步升級?；谝豁桰II期臨床試驗結果，應在一線化療聯合曲妥珠單抗的基礎上，再加入免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗。

對于HER2陰性且PD-L1陽性的胃癌患者，一線治療應包含免疫檢查點抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、替雷利珠單抗），與氟尿嘧啶類及鉑類化療藥物聯用。

如果腫瘤表達CLDN18.2，根據兩項III期臨床試驗的結果，可以在一線化療（氟尿嘧啶+鉑類）基礎上加用單克隆抗體藥物佐妥昔單抗。

二線及后續治療

德曲妥珠單抗是一種抗體藥物偶聯物，可將細胞毒性拓撲異構酶I抑制劑遞送至表達ERBB2的腫瘤細胞中，是 ERBB2陽性胃癌患者一線治療后病情進展的二線治療選擇。

對于身體狀況允許、能夠耐受進一步治療的患者，二線或后線治療可以延長其生存期。目前，大多數患者接受的方案是紫杉醇化療聯合雷莫西尤單抗。

轉移性胃癌的其他后線替代治療方案包括：伊立替康為基礎的化療、多西他賽或紫杉醇、曲氟尿苷和替匹嘧啶，單獨使用雷莫西尤單抗。然而，與最佳支持治療相比，這些治療方案的預期總生存獲益通常不足2個月。

新型療法

• Zanidatamab：可同時靶向ERBB2受體兩個結構域的雙特異性抗體，正在評估與化療及免疫檢查點抑制劑聯合治療的效果。

• Bemarituzumab：靶向FGFR2b亞型的單克隆抗體，正在進行聯合一線化療的三期臨床試驗。

• 靶向CLDN18.2的創新療法：如嵌合抗原受體T細胞療法和T細胞銜接器療法等，多項臨床試驗正在進行。

• 新型免疫治療靶點：如T細胞表面免疫檢查點分子TIGIT和免疫抑制蛋白CD73等。

治療后監測與支持

NCCN指南建議，胃癌根治性治療后的監測包括：前2年每3-6個月進行一次體格檢查和實驗室檢查（如血常規和生化全套），隨后3年每6-12個月一次。建議前2年每6個月、之后3年每年進行一次口服和靜脈增強造影的胸部、腹部及盆腔CT掃描。對于接受內鏡切除的胃癌患者，建議第1年每6個月一次、之后5年每年一次的內鏡檢查。

胃癌患者在治療期間及治療后常出現多種癌癥或治療相關癥狀。對于胃切除術后恢復期間存在營養不良或體重減輕的患者，腸內營養優于腸外營養。

除了疲勞和化療引起的神經病變等長期全身性不良反應外，胃癌幸存者胃切除術后可能出現營養缺乏，如維生素B12缺乏（64%）和鐵缺乏（50%）。因此NCCN建議胃切除術后至少每6個月監測一次B12水平及全血細胞計數，至少每年評估一次鐵缺乏情況。

支持治療應盡早納入胃癌管理，重點關注癥狀控制、營養支持、心理社會支持以及對不可切除或轉移性胃癌的姑息治療。

參考文獻：JAMA. 2026 Jan 7. doi: 10.1001/jama.2025.20034.