這場悲劇致20人遇難！監控還原事發經過

日前，河北省人民政府公布了河北承德國恩老年公寓“4·8”重大火災事故調查報告，事故直接原因為公寓6號樓302房間西北側，與電動防褥瘡氣床墊相連的移動插排電源線短路引燃周邊可燃物蔓延成災。

事故發生后，記者隨國務院安委會火災事故調查督辦組進入現場進行了拍攝采訪。

電氣線路故障引發火災事故

致20人遇難

2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化縣國恩老年公寓發生火災，消防員接到報警后迅速趕赴現場。了解到火場及人員被困情況后，消防員立即進入樓內開展滅火救人。消防員從建筑內外進行夾擊滅火，同時派出搜救小組進入樓內搜尋營救被困人員。

經過消防員緊張撲救，當晚11時明火被撲滅。消防員在起火建筑一樓和二樓疏散轉移被困老人33人，在三樓搜救出20名遇難人員，火災造成直接經濟損失1274.8萬元。

國家消防救援局消防監督司副司長 王天瑞：這起事故的直接原因是電氣線路短路惹的禍。這個房間其中一位老人使用了一種叫防褥瘡的氣墊床墊，這種床墊需要24小時不間斷充電。養老院在五金店里自己組裝了一個花線的移動插排，插在了這個房間的墻上，花線直接放置在大量衣服上面。所以，花線短路以后，引燃了衣服等周邊的可燃物，導致火情蔓延成災。

經事故調查組調查認定，造成這起重大生產安全責任事故的原因是這個老年公寓消防安全主體責任不落實，違規使用不合格移動插排，違法違規建設、裝修改建，違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，初期火災應急處置不力，屬地黨委、政府及有關部門履職不到位。

目前，國恩老年公寓負責人楊國恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法機關。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產、銷售不符合安全標準產品罪，已被司法機關批準逮捕，8人取保候審。河北省紀委監委同步成立火災事故追責問責審查調查組，依規依紀依法對事故中負有責任的45名公職人員進行嚴肅追責問責。

公共場所視頻

還原起火蔓延成災經過

事故發生后，事故調查組通過搜集事發現場手機視頻和周邊公共場所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災經過。

多重因素疊加

致火情快速蔓延成災

通過公共場所視頻可以看到，老年公寓消防控制室火災報警終端設備首次出現報警聲過去整整19分鐘，護理員才發現火情。那么，302房間的火情是怎么由小變大的？又是如何突破302房間向其他房間蔓延擴大的呢？

國家消防救援局消防監督司副司長 王天瑞：電氣線路私拉亂接，養老院的電工沒有取得任何資質，電氣線路隨意敷設，隨意拉接，根本不符合電氣線路敷設的相關要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火災事故的發生。

調查組了解到，起火建筑原設計為兩層，但竣工后實為三層。

另外，起火建筑三層隔斷和隔墻均只封堵至吊頂，吊頂為單層石膏板，吊頂內形成貫通空間，導致高溫煙氣在吊頂貫通空間內迅速蔓延。屋頂違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板和木龍骨、木檀條，加速火災蔓延；房間吊頂、走道隔墻也達不到耐火極限要求。

在進一步調查中還發現，國恩養老院6號樓302房間起火后，由于消防控制室無人值守，火災報警終端設備出現報警聲過去19分鐘后，住在302房間隔壁的護理員才發現火情。

發現火情后，護理員并沒有第一時間報警，也沒有使用滅火器、室內消火栓等消防設施器材進行滅火，而是跑去走道關電閘。起火建筑自動噴淋系統給水管網三樓控制閥門處于關閉狀態，在火災發生時沒有發揮有效作用。

國家消防救援局消防監督司副司長 王天瑞：發生火災后，養老院的其中一個負責人到了消防控制室，但是看到儀表盤束手無策，臨時從抖音上查處置的方法，為時已晚。

按照2024年修訂的《河北省消防條例》第二十五條第一款規定：設有消防控制室的單位，應當實行24小時雙人值班制度。而在調查中發現，國恩老年公寓消防控制室長期只有一名值班人員，起火當晚該值班人員不在崗，導致了初期火災處置不力。

多條安全防線層層失守

致重大人員傷亡

由于消防控制室無人值守，起火19分鐘后才被發現，最終導致三樓多個房間過火，并造成住在三樓8個居室的19名失能老人和1名護理員遇難。究竟是哪些因素造成這么多人遇難呢？

民政部2021年發布的《養老機構小崗位設置及人員配備規范》明確要求，完全不能自理的老人，養老護理員配備比例為1∶3至1∶5，也就是說三層的19名失能老人需要配備4~7名護理員，但在火災發生當晚，三層僅有2名護理員，顯然沒有達到配備要求。并且2名護理員的年齡都比較大，一名55歲，另一名70歲，均為女性，也沒有進行過消防安全培訓。她們在平時幫助老人挪動身體都比較吃力，更別說在發生火災后，將這些失能老人疏散轉移到安全地帶。

另外，住房城鄉建設部2018年發布實施的《老年人照料設施建筑設計標準》明確規定，老年人居室、單元起居室等用房均應設緊急呼叫裝置，且應保障老年人方便觸及。而調查組了解到，起火建筑三層失能老人居室沒有按要求設置緊急呼叫裝置，發現火情后，房間內的老人只能望火興嘆。

調查組還了解到，起火建筑三層老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火災荷載大、蔓延速度快，屋頂違規采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，更加速了火勢向三樓其他房間蔓延擴散，燃燒產生的高溫有毒濃煙直接將三樓的19名失能老人和2名護工置身于危險之中。

老年公寓消防安全主體責任不落實，導致安全防線層層失守，最終使這棟住有60人的老年公寓處于不設防狀態。

來源：央視新聞、 人民日報

編輯：張胤、侯濤