急性前循環(huán)大血管閉塞伴大面積梗死EVT，10個細節(jié)不容忽視！

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本文基于最新證據(jù)，梳理臨床實踐中10個關(guān)鍵細節(jié)。

撰文丨常怡勇

在急性缺血性卒中救治中，前循環(huán)大血管閉塞伴大面積梗死患者的治療決策曾極具挑戰(zhàn)。過去，這部分患者常被視為血管內(nèi)治療（EVT）的禁忌人群。然而，近年多項高質(zhì)量隨機對照試驗提供了顛覆性證據(jù)。根據(jù)最新國際指南[1]與循證醫(yī)學進展，對于精準篩選的患者，EVT能顯著改善功能預(yù)后，且不增加死亡率。本文基于最新證據(jù)，梳理臨床實踐中10個關(guān)鍵細節(jié)，旨在為臨床診療提供可靠、實用參考。

01

首先要明確“時間窗”

時間是決策的基石。目前，基于多項關(guān)鍵隨機對照試驗的證據(jù)，EVT的時間窗口已明確劃分為“早期”（發(fā)病0-6小時）與“晚期”（發(fā)病6-24小時）[1]。這一劃分具有堅實的病理生理學基礎(chǔ)：在早期時間窗，缺血核心尚在快速進展，治療的首要目標是迅速實現(xiàn)血管再通以挽救瀕臨壞死的缺血半暗帶；而在晚期時間窗，缺血核心通常已基本穩(wěn)定，篩選的重點在于通過高級影像學如計算機斷層掃描灌注成像（CTP）識別仍有可挽救腦組織的患者。

因此，第一時間精準確定發(fā)病時間（或最后正常時間）是啟動后續(xù)評估流程的絕對前提。對于醒后卒中或發(fā)病時間不明的患者，需將其視為“晚期時間窗”進行管理，并立即啟動高級影像評估。清晰的時間窗界定直接決定了后續(xù)可選的影像檢查路徑和治療策略的緊迫性。

02

核心在于“大面積梗死”的影像定義

目前定義主要依靠兩種工具：阿爾伯塔卒中項目早期計算機斷層掃描評分（ASPECTS）與CTP核心體積。

ASPECTS：在非增強CT或磁共振擴散加權(quán)成像上，評分≤5定義為大面積梗死。關(guān)鍵試驗如RESCUE-Japan LIMIT（ASPECTS 3-5分）、SELECT 2及ANGEL-ASPECT均以此為核心入選標準[2-4]。

CTP核心體積：通過自動化軟件（如RAPID）測量，核心梗死體積≥50mL是另一重要定義，在SELECT 2等研究中廣泛應(yīng)用[3]。ANGEL-ASPECT試驗對ASPECTS 0-2分的患者，則要求核心體積在70-100mL之間[4]。

03

0-6小時窗，ASPECTS 0-5分患者獲益明確

在發(fā)病6小時內(nèi)的早期時間窗，EVT對大面積梗死患者的益處證據(jù)等級最高、最為明確。關(guān)鍵的LASTE試驗為此提供了直接支持：該研究納入ASPECTS 0-5分（即評分0-5分）的前循環(huán)大血管閉塞患者，結(jié)果顯示EVT組90天達到功能獨立[改良Rankin量表（mRS）評分0-2分]的比例為13.3%，顯著高于單純藥物治療組的4.9%[5]。

這一數(shù)據(jù)意味著，通過EVT，每治療約12例此類患者，就能讓其中1例額外獲得生活自理的能力，具有明確的臨床凈獲益。基于此項及其他支持性證據(jù)，最新國際指南對此給出了最高級別的推薦（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）[1]。這一顛覆傳統(tǒng)禁忌的強烈推薦，也已完全被中國指南所采納和強調(diào)[6]。因此，臨床實踐中對此類患者應(yīng)持積極態(tài)度，迅速啟動EVT評估流程。

04

6-24小時窗，需按ASPECTS分層決策

在此時間窗，決策需進一步細化：

ASPECTS3-5分：ANGEL-ASPECT與RESCUE-Japan LIMIT試驗均證實EVT獲益，能顯著提高90天功能獨立率[2,4]。推薦EVT（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）[1,6]。

ASPECTS0-2分：當前證據(jù)提示EVT可能帶來功能改善趨勢，但癥狀性顱內(nèi)出血風險相對更高，總體獲益不確定性較大[7]。指南建議對此類患者進行謹慎的個體化評估（Ⅱb類推薦）[1]。臨床決策時，需綜合考量梗死部位（是否累及關(guān)鍵功能區(qū)）、年齡、臨床惡化速度等因素。

05

CTP在晚期時間窗的篩選價值突出

對于發(fā)病6-24小時的晚期時間窗患者，或當非增強CT所示梗死范圍不明確時，CTP已成為不可或缺的精準篩選工具。其核心價值在于能夠定量評估缺血核心體積與缺血半暗帶，從而識別出那些盡管初始梗死體積較大、但仍有可挽救腦組織的潛在獲益人群。

SELECT2試驗的設(shè)計集中體現(xiàn)了這一價值：該研究主要依據(jù)自動化軟件（如RAPID）分析的CTP核心梗死體積≥50mL（未設(shè)上限）作為關(guān)鍵入選標準，結(jié)果明確顯示EVT相比單純藥物治療可帶來顯著的功能改善[3]。

這一發(fā)現(xiàn)強有力地證實，在晚期時間窗，單純依賴非增強CT可能不足以做出最佳決策，而CTP提供的定量信息能夠更可靠地鑒別出適合EVT的患者。因此，在臨床條件允許的情況下，對發(fā)病超過6小時或影像評估存在疑慮的前循環(huán)大血管閉塞患者，應(yīng)積極進行CTP檢查，以實現(xiàn)治療決策的個體化與最優(yōu)化，避免讓可能獲益的患者失去治療機會。

06

年齡與卒中前功能是關(guān)鍵的修飾因素

年齡：多數(shù)關(guān)鍵試驗?zāi)挲g上限為80-85歲[1-4]。對于>80歲的超高齡患者，證據(jù)有限，決策需更審慎。例如LASTE試驗僅納入該年齡段ASPECTS 4-5分的患者[5]。

卒中前功能狀態(tài)（基線mRS）：多數(shù)試驗要求卒中前生活自理（mRS 0-1分）。僅TENSION試驗將標準放寬至mRS 0-2分[8]。對于基線mRS≥2分的患者，EVT的絕對獲益可能縮小，需充分權(quán)衡。

07

治療目標仍是成功再通，但需追求高質(zhì)量與高效率

一旦決定行EVT，明確的技術(shù)目標至關(guān)重要：應(yīng)力爭實現(xiàn)改良腦梗死溶栓（mTICI）分級2b-3級的成功再通。對于大面積梗死患者，這一目標具有特殊意義。盡管其整體預(yù)后基線較低，但獲得完全再通（mTICI 3級）與部分再通（mTICI 2b級）相比，仍能帶來更佳的功能結(jié)局趨勢。因此，手術(shù)團隊應(yīng)致力于達到最高可能的再通等級。

更重要的是，必須強調(diào)“快速”再通。從穿刺到成功再通的時間，是獨立影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。每延遲一分鐘，都可能意味著更多腦組織發(fā)生不可逆壞死，這對于半暗帶所剩無幾的大面積梗死患者而言，后果更為嚴峻。同時，追求高效率再通也意味著要盡量減少無效的取栓次數(shù)，以降低血管損傷和遠端栓塞風險。

08

必須正視癥狀性顱內(nèi)出血風險

EVT在改善功能的同時，會增高癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風險。薈萃分析顯示，EVT組的sICH風險約為單純藥物治療組的1.7-2.3倍[1,9]。術(shù)前必須就此風險與家屬充分溝通，術(shù)后需嚴密監(jiān)測神經(jīng)功能變化并及時復(fù)查影像。

09

圍手術(shù)期管理重在血壓控制與并發(fā)癥預(yù)防

精細的圍手術(shù)期管理是保障患者安全、鞏固手術(shù)療效的基石。

血壓管理至關(guān)重要：血管成功再通后，必須立即并嚴格控制血壓，通常建議將收縮壓維持在<140mmHg（具體目標需根據(jù)再通程度、基礎(chǔ)血壓及機構(gòu)規(guī)范個體化調(diào)整），以預(yù)防高灌注綜合征及癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化。

并發(fā)癥防控需系統(tǒng)化：除密切監(jiān)測神經(jīng)功能與意識狀態(tài)外，應(yīng)積極預(yù)防與處理惡性腦水腫（對藥物治療無效且符合指征者，需及時評估去骨瓣減壓術(shù)）、感染（尤其是吸入性肺炎）、癲癇發(fā)作以及深靜脈血栓/肺栓塞（鼓勵早期康復(fù)活動，必要時藥物預(yù)防）。此外，需關(guān)注血糖管理與營養(yǎng)支持，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。

10

醫(yī)患溝通的核心是管理預(yù)期

與家屬溝通時，應(yīng)基于證據(jù)客觀闡述：EVT能將獲得功能獨立（mRS 0-2分）的機會從約10%提升至20%-30%，但癥狀性顱內(nèi)出血風險相應(yīng)增加。必須說明，由于梗死核心大，治療更現(xiàn)實的目標常是減輕殘疾程度（如達到mRS 0-3分），而非完全康復(fù)，這有助于建立合理的治療預(yù)期并共同決策。

總結(jié)

對于前循環(huán)大血管閉塞伴大面積梗死，治療已進入“精準篩選時代”。通過發(fā)病時間、影像核心特征（ASPECTS/CTP）、年齡及基線功能的有機結(jié)合，可有效識別獲益人群。國際證據(jù)與國內(nèi)指南[6]均支持對此類患者采取積極而理性的干預(yù)策略。在追求血管再通的同時，務(wù)必權(quán)衡出血風險，并借助精細的圍術(shù)期管理與坦誠的溝通，為患者爭取最大凈獲益。

參考文獻：

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[8] Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke with Established Large Infarct: Multicentre, Open-label, Randomized Trial. Lancet. 2023;402:1753-1763.

[9] AlMajali M, Dibas M, Ghannam M, et al. Does the Ischemic Core Really Matter? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Large Core Trials. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;0:e001243.

責任編輯：老豆芽

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