等待期出險(xiǎn)拒賠丨澤良保險(xiǎn)拒賠律師突破合同限制助力獲賠30萬(wàn)元

保險(xiǎn)合同中的“等待期”（或稱“觀察期”）條款旨在防范逆選擇，但實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司常濫用此條款，將等待期內(nèi)出現(xiàn)的“癥狀”、“體征”或“就診記錄”直接等同于“疾病發(fā)生”，進(jìn)而拒賠，這對(duì)投保人顯失公平。

一、核心爭(zhēng)議：等待期內(nèi)的檢查發(fā)現(xiàn)，是否等于合同定義的“疾病初次發(fā)生”？

客戶在投保重疾險(xiǎn)90天等待期內(nèi)，因年度例行體檢發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)血液腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9）輕微升高，體檢報(bào)告建議“隨訪觀察”?？蛻粑锤胁贿m，故未就醫(yī)。等待期結(jié)束后第15天，客戶因持續(xù)性腹痛就醫(yī)，最終確診為胰腺癌并申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以 “等待期內(nèi)已出現(xiàn)相關(guān)檢查異常，疾病已在等待期內(nèi)發(fā)生” 為由，斷然拒賠30萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。

二、澤良策略：精準(zhǔn)鎖定“疾病發(fā)生”的醫(yī)學(xué)與法律定義

我們敏銳地抓住本案的關(guān)鍵在于對(duì) “疾病發(fā)生” 這一時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司的邏輯存在根本缺陷。

1. 醫(yī)學(xué)事實(shí)切割：我們迅速聯(lián)系腫瘤科專家，獲取專業(yè)意見(jiàn)：?jiǎn)我荒[瘤標(biāo)志物輕微升高，在醫(yī)學(xué)上具有非特異性，可見(jiàn)于炎癥、良性病變等多種情況，絕不等同于惡性腫瘤的確診。從“指標(biāo)異?！钡健按_診癌癥”，其間需要完整的臨床診斷過(guò)程（如影像學(xué)檢查、病理活檢）。本案中，胰腺癌的明確診斷發(fā)生在等待期之后。

2. 法律條款剖析：我們深入研究合同條款，發(fā)現(xiàn)其并未清晰定義“疾病發(fā)生”是指“病理生理改變的開(kāi)始”、“出現(xiàn)癥狀”，還是“醫(yī)學(xué)確診”。我們主張，在條款存在歧義時(shí)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的“不利解釋原則”，應(yīng)采納對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋，即應(yīng)以 “經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次明確作出疾病診斷之日” 作為“疾病發(fā)生”的判斷時(shí)點(diǎn)。等待期內(nèi)的檢查異常，僅為“疑似”或“風(fēng)險(xiǎn)提示”，不構(gòu)成合同約定的“發(fā)生”。

3. 舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移：我們向保險(xiǎn)公司及法庭明確指出，主張“疾病在等待期內(nèi)發(fā)生”的舉證責(zé)任在于保險(xiǎn)公司。其僅憑一份非特異性的體檢報(bào)告，無(wú)法完成此項(xiàng)高標(biāo)準(zhǔn)的舉證責(zé)任，即無(wú)法證明等待期內(nèi)客戶體內(nèi)已存在被確診的惡性腫瘤。

三、維權(quán)勝利：仲裁庭采納專業(yè)意見(jiàn)，裁定全額賠付

在仲裁庭上，澤良律師通過(guò)清晰的醫(yī)學(xué)邏輯與嚴(yán)密的法律論證，成功區(qū)分了“疾病風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”與“保險(xiǎn)合同約定的疾病發(fā)生”。仲裁庭最終采納我方觀點(diǎn)，認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠理由不成立，裁定其向客戶支付全額重疾保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。此案為同類等待期爭(zhēng)議提供了重要的維權(quán)思路。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，等待期相關(guān)糾紛占人身險(xiǎn)訴訟的一定比例，其中多數(shù)源于保險(xiǎn)公司的擴(kuò)大化解釋。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)，憑借對(duì)醫(yī)學(xué)診斷流程與保險(xiǎn)條款解釋規(guī)則的深刻理解，擅長(zhǎng)精準(zhǔn)界定保險(xiǎn)事故的“發(fā)生時(shí)點(diǎn)”，為客戶擊破不合理的等待期拒賠。

當(dāng)理賠遭遇“等待期”障礙，專業(yè)的辨析往往是破局唯一路徑。 澤良律所將用專業(yè)與細(xì)致，厘清模糊地帶，為您守護(hù)保險(xiǎn)合同成立之初即應(yīng)享有的期待利益。

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