2025年各省康復科被罰理由大盤點！貴省排第幾？

2025年度國家醫(yī)保飛行檢查已于今年4月正式啟動，多地醫(yī)保部門同步開展"醫(yī)保倒查"專項行動。

本次檢查采用"四不兩直"的突擊檢查模式，檢查范圍較往年顯著細化，覆蓋心血管內科、骨科、血液透析、康復科、醫(yī)學影像、臨床檢驗、腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學等9大重點領域。

值得注意的是，康復科仍是今年飛檢的重點關注對象之一。

目前，《2025版定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》已公布結合該清單，各省份康復科醫(yī)保違規(guī)的典型表現與高發(fā)環(huán)節(jié)也隨之呈現。

《2025版定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》

1、河南省

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2、廣東省

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3、安徽省

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4、北京市

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5、湖南省

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6、湖北省

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7、重慶市

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8、廣西省

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9、山東省

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10、福建省

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11、浙江省

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12、江蘇省

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13、上海市

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14、黑龍江省

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15、遼寧省

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16、湖北省

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17、內蒙古

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18、山西省

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19、河北省

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20、天津市

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從各省已公布的處罰案例中，我們發(fā)現康復科違規(guī)主要集中在以下幾類：

1、串換收費：實際使用普通設備或簡單項目，卻以高端、復雜項目名義收費。

2、超標準收費：超出醫(yī)保規(guī)定的計價單位、次數、天數或價格收費。

3、重復收費：對同一治療項目或包含在一項服務內的內容重復計費。

4、虛構服務：未開展治療卻收費，或為無法實施的患者開具項目。

5、過度診療：開具過多、過頻或不必要的治療項目，超出患者實際需求或臨床規(guī)范。

6、資質不符：醫(yī)療機構或醫(yī)務人員不具備開展康復項目的資質，如無康復科診療科目或人員無相關執(zhí)業(yè)資格。

7、記錄不實或缺失：治療記錄單信息不完整、時間不準確、簽字不規(guī)范，或記錄與實際治療不符。

8、超醫(yī)保限定支付范圍：將不符合醫(yī)保支付條件的項目或藥品納入醫(yī)保結算，如使用自費藥品或超出適應癥范圍的治療項目。

違規(guī)代價有多慘重？

2025年醫(yī)保監(jiān)管進入“零容忍”階段，違規(guī)成本較往年大幅提升。

從全國案例來看，處罰不僅包括追回基金、高額罰款，機構倒閉、人員批捕已成常態(tài)：

1）機構層面：

• 四川巴中廣濟中醫(yī)康復醫(yī)院因因兩次違規(guī)行為（串換計費、偽造文書等），被解除醫(yī)保協(xié)議后主動申請注銷；

• 安徽某二級康復醫(yī)院因違規(guī)被追回醫(yī)保基金及違約金約45萬元，并處罰款約26萬，現已暫停運營...

• DRG支付改革后，違規(guī)機構還面臨醫(yī)保支付縮水、患者流失的雙重打擊，超過半數的民營醫(yī)院已出現了“政策性虧損”。

2）個人層面：

• 內蒙古濟仁中醫(yī)醫(yī)院3名醫(yī)務人員因偽造病歷騙保被批捕；

• 濟南某中醫(yī)醫(yī)院相關責任人因超標準收費，被暫停醫(yī)保支付資格1年...

• 2024年推行的“駕照式”記分管理，讓醫(yī)務人員違規(guī)一次即影響執(zhí)業(yè)資格。

康復科為何成為“重災區(qū)”

康復醫(yī)學本身具有療程長、項目雜、評估主觀性強等特點，在醫(yī)保執(zhí)行中容易出現以下“模糊地帶”：

1. 項目邊界不清：如“運動療法”與“關節(jié)松動訓練”、“功能性訓練”內容易重疊，易導致重復計費。

2. 設備與手法混淆：部分治療既可用設備完成，也可徒手進行，收費時易出現串換。

3. 療效評估主觀：康復進展缺乏客觀量化指標，治療頻次與周期容易超出合理范圍。

4. 治療記錄要求高：康復治療需詳細記錄部位、時間、手法、反應等，記錄不全易被視為“虛構服務”。

△某地區(qū)規(guī)定收費標準（部分節(jié)選），項目種類繁多

康復科怎樣防止被罰

在 “零容忍” 的監(jiān)管大背景下，康復科要徹底規(guī)避被罰風險，核心在于將合規(guī)要求融入診療全流程，針對高發(fā)違規(guī)點建立精細化防控體系：

• 明確劃分康復項目邊界，對易混淆的 “運動療法”“關節(jié)松動訓練” 等項目制定院內操作細則，避免串換、重復收費；

• 強化診療行為的客觀性與規(guī)范性，建立康復評估量化標準（如通過肌力等級、活動度指標確定治療頻次），杜絕過度診療，同時嚴格審核醫(yī)務人員資質，確保開展的康復項目與機構診療科目、人員執(zhí)業(yè)范圍完全匹配；

• 完善治療記錄閉環(huán)管理，要求每一次康復服務都詳細記錄治療部位、時長、手法、患者反應及簽字確認，做到記錄與實際治療 100% 吻合，避免因記錄不實或缺失被認定為 “虛構服務”；

• 及時跟進醫(yī)保政策更新，定期開展全員醫(yī)保合規(guī)培訓，明確醫(yī)保支付范圍紅線，杜絕將自費藥品、超適應癥項目納入醫(yī)保結算；

• 可建立院內自查機制，定期模擬飛檢流程排查違規(guī)隱患，提前整改漏洞，從被動應對檢查轉向主動合規(guī)管理。

面對嚴監(jiān)管，行業(yè)內出現了兩種截然不同的聲音。

有人說，“合規(guī)不是束縛，而是保護。”它保護機構遠離法律風險，保護醫(yī)保基金安全，最終保護的是整個行業(yè)的公信力與可持續(xù)發(fā)展。

也有人說“國內康復發(fā)展是受限于醫(yī)保。”醫(yī)保不給康復開收費項目，這個學科就永遠起不來，有些地方做一個偏癱肢體綜合訓練才51.8元。

△來源：小紅書

互動思考

現行醫(yī)保支付標準與康復服務的實際價值之間存在落差，康復收費偏低、人才流失、學科發(fā)展受限等困境真實存在。

但大家更應清醒地認識到：合規(guī)不是選擇題，而是生存題。在“零容忍”的監(jiān)管時代，任何僥幸心理都可能讓機構一夜歸零、個人職業(yè)生涯斷送。

你認為，在必須合規(guī)的前提下，康復學科突破發(fā)展瓶頸，最可行的路徑在哪里？

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聲明：素材來源網絡

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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