江南造船“9·4”事故調查報告批復.pdf

上海市人民政府發布關于同意《上海崇明江南造船（集團）有限責任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調查報告》的批復。

報告詳細披露了 2025 年 9 月 4 日發生在在建 98K VLEC 船的一起慘痛生產安全責任事故。該事故因有限空間作業違規、關鍵閥門管理失效，導致 3 名作業人員窒息死亡，直接經濟損失約 578 萬元。

事故經過：

本次事故發生在江南造船在建的某VLEC船（總長 230 米、型寬 36.6 米、型深 22.5 米，計劃 2025 年 9 月 18 日交船）4 號貨艙。該貨艙為明確標注的有限空間，事發時正處于液罐惰化作業階段（8 月 25 日至 9 月 16 日）。

（一）事故前

1. 9 月 2 日，4 號貨艙發現遺留扣件，未及時清理；

2. 9 月 3 日，貨艙交驗暫停惰化與通風，交驗后關閉風機、人孔及 V6 閥門，16 時 39 分確認 “關閉” 后恢復惰化；

   
   

3. 9 月 4 日 0 時 14 分，惰化供氣正式恢復，此時 V6 閥門實際處于13.3% 開度，氮氣持續向貨艙泄漏。

1. 6 時 45 分，班組長陳*林在未辦理有限空間作業審批手續、未安排氣體檢測與通風的情況下，違規安排余*澤、常*崇進入 4 號貨艙清理扣件；

2. 8 時許，徐*斌前往貨艙查看兩人情況，隨后失聯；

3. 8 時 30 分，巡查人員郭*發現 V6 閥門未完全關閉，立即擰緊；

4. 8 時 38 分，郭*發現貨艙人孔開啟，3 名人員已倒在艙內平臺，隨即呼救、啟動通風并上報；

   
   

5. 8 時 58 分，企業消防救援隊到場，佩戴防護裝備開展救援，9 時 10 分至 9 時 30 分陸續救出 3 人；

6. 11 時 09 分，3 名作業人員經醫院全力搶救無效，均宣告死亡。

調查報告同樣指出，船廠在安全生產管理上存在多重漏洞。

安全生產主體責任全面懸空，安全管理體系未落實到位，關鍵節點管控失效，作業風險辨識嚴重不足，安全隱患排查不到位等。

事故直接人員被移交司法機關，公司相關人員被處分。

報告原文：上海崇明江南造船(集團)有限責任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調查報告.pdf

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