守護“看病錢”“救命錢” 醫?；鸨O管細則來了

每經記者：張宏 每經編輯：陳俊杰

2月13日晚間，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱細則），對2021年5月起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》作出細化。

細則在醫療機構全流程監管手段中增加了視頻監控；明確了通過減免費用、送東西等方式誘導他人虛假就醫屬騙保。此外，細則還規范了新型支付方式下的違規認定、細化了處罰標準與裁量權，并在行刑銜接流程方面進行了細化。

明確騙保新情形

《每日經濟新聞》記者（以下簡稱每經記者）注意到，細則對“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”“以騙取醫療保障基金為目的”概念進行了細化，減免費用、提供額外財物（服務）等行為均被納入其中。

細則明確，定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定屬于“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形。通過虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫、購藥，應當認定定點醫藥機構存在“以騙取醫療保障基金為目的”的行為。

如何理解這一新增內容？

資深醫保專家田浩伶在接受每經記者文字采訪時表示，近期曝光的騙保案件，暴露了仍有部分懷著僥幸心理的定點醫藥機構通過“免費住院、免醫藥費”等優惠手段，誘導患者入院治療，也存在通過虛構診療項目、偽造醫療文書等方式套取醫?；稹＜殑t的出臺更是對這類新型欺詐騙保手段的精準回應。同時，醫保經辦部門明確強化事前、事中、事后全流程、全領域、全鏈條、全方位的智能監管體系建設和管理，確保違法事件的處理公平公正。

醫療機構應該注意規范哪類行為？

田浩伶表示，首先，醫療機構需要充分重視參與欺詐騙保的嚴重性。如以“優惠促銷”為名的誘導行為，開展“免費體檢、免費接送、免費餐飲”等活動，誘導參保人員進行不必要的檢查或治療、提供“醫保報銷后再減免自付部分費用”等優惠，吸引參保人員騙取醫保基金。

其次，定點醫療機構應加強法律政策的學習，確保機構從上到下貫穿式學習到位。國家及省市監管部門每年投入大量精力聯合各部門開展各種形式的監管，從飛行檢查到大數據模式篩查，從日常監管到專項檢查等，仍有部分定點機構不重視、不學習甚至不培訓，仍覺得有空子可鉆。在大數據監管時代，任何違規違法行為都會被挖掘出來。打鐵還需自身硬，只有重視監管的各項規定，提高醫療質量，守好醫療安全，做好醫療服務，才能行穩致遠。

智能監控納入監管體系

此外，細則對全流程監管手段進行了細化。

細則強調，定點醫藥機構應當加強信息化建設，按照醫療保障信息化建設要求，積極應用醫保碼（醫保電子憑證）、視頻監控、醫療保障信息業務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。

田浩伶認為，相較于以往條款，細則有三大核心突破：

首先是監管機制的協同化升級。細則明確和細化了醫保、衛生健康、市場監督管理等部門的具體職責，建立了常態化的信息共享與聯合執法機制，同時將智能監控正式納入法定監管體系，實現了從“各自為戰”到“精準協同”的轉變。

其次是違法行為認定的精準化轉型。以往的條款對部分違規行為的描述較為模糊，執法尺度難以統一。細則設定了可量化的判斷標準，比如過度檢查、分解收費、超量開藥、如何認定參保人拒不配合調查、病種付費處理等行為都有明確的處理方式界定，同時明確了主觀過錯各層級的認定規則，實現了從“定性描述”到“定量標尺”的跨越，既提高了執法的精準性，也體現了監管的溫度。

最后是處罰執行機制的剛性化完善。細則增強了醫保監督管理的強制力，明確了違法行為的法律后果，同時完善了監督管理機制及信用管理措施，構建了一個經辦機構、定點醫療機構、參保人閉環式的處罰執行體系，確保監管要求能夠真正落地見效。

總的來說，這次細則的出臺，標志著我國醫?；鸨O管進入了一個全新的階段，必將為守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”提供更加堅實的制度保障。