16個檢查組空降！大批醫院將迎來嚴查

導語

通過可復制、可推廣的“甘肅樣本”，為全國醫保監管的現代化轉型，探索出一條依托社會專業力量、賦能尖端技術、堅守法治規范的現實路徑。

近日，中國政府采購網發布的中標公告顯示，甘肅省醫療保障局將引入五家第三方專業機構協助開展2026年度醫保基金飛行檢查工作。

現場檢查將涉及145家定點醫療機構、267家定點零售藥店以及16家經辦機構。其中，33家三級定點醫療機構、42家二級定點醫療機構、70家民營醫療機構將接受全面檢查。

圖源：中國政府采購網

第三方專業機構介入，大批機構迎來嚴查

招標文件顯示，中標機構需要按照年度基金監管重點工作安排，計劃采取重點抽查、實地檢查、詢問回訪、病歷抽審、查看資料、數據分析等方法相結合的方式，由省級聯絡督導、市州交叉帶隊、第三方協助，對全省14個市州及2個統籌區（甘肅礦區、長慶油田）的部分醫保經辦機構及定點醫藥機構開展16組次省級飛行檢查，各市州及統籌區均為1組次，每組次飛行檢查時間約15天，每組次需派出第三方機構專業人員10名，其中大數據分析人員3名，財務審計人員2名，醫學審核人員5名。

檢查內容將貫穿醫保基金使用的全鏈條。從收費合規性、診療真實性到藥品耗材管理，甚至涵蓋是否存在套現、返利等更為隱蔽的違規行為。項目周期自合同簽訂之日起至2026年12月31日止，意味著飛檢從“一次性突擊”轉變為“貫穿全年”的常態化監督。

同時，招標文件要求，這五家第三方機構不僅要在專項檢查期間提供專業服務，還需要安排專人駐點辦公，協助省醫保局對各統籌區開展日常結算數據分析，出具分析報告，梳理疑點信息。

甘肅此次行動中，第三方專業人員的配置體現了監管的專業化與精細化轉向。這一由數據專家、審計專家和醫學專家共同組成的“鐵三角”模式，標志著醫保基金監管已從過去粗放式的檢查，演進為一場依托數據驅動、貫穿財務邏輯、扎根臨床實踐的深度治理。

醫保基金監管趨嚴，智能體系建設成重點

甘肅的實踐并非孤例，而是全國醫保基金監管趨嚴大背景下的一個縮影。2025年12月13日的全國醫療保障工作會議明確，2026年將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，并對患者自費率畸高且排名前列的機構開展“點穴式”飛行檢查。

國家醫保局數據顯示，僅2025年1月至6月，全國就檢查了33.5萬家定點醫藥機構，追回醫保基金161.3億元。

智能監管體系的建設成為醫保基金安全的關鍵防線。國家醫保局去年發布的《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》要求，到2025年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍；到2026年底，將實現重點監測藥品的智能監管全覆蓋（國家醫保局，2025）。

智能監管的核心之一在于“兩庫”庫的建設。這些規則不僅幫助定點醫藥機構在提供服務時主動合規，也為第三方機構的精準核查提供了標準化的技術依據。同時，國家醫保局也推動人工智能、大數據等技術在醫保領域的應用，標志著基金監管正從“人海戰術”向“智能精準”轉變。

目前，醫保信息數據涵蓋了全國13.3億參保人、5000萬家用人單位、114萬家醫院藥店、1.79萬家藥耗企業、37.6萬個藥品耗材的醫保相關信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫保費用的收入、支出和實時結算。

引入第三方機構，不只是買服務，更是建機制

為什么在已有醫保局這一行政體系的情況下，還需要購買第三方服務？這一選擇背后，是醫保基金監管從行政管理向現代化治理的深刻轉型。醫保局購買的不僅僅是人力，更是專業化能力和智能化工具。

第三方機構帶來的大數據分析、財務審計和醫學審核復合型能力，正是傳統行政隊伍難以在短期內全面具備的。在甘肅省的飛檢安排中，每組需要配備的大數據分析、財務審計和醫學審核三類專業人員比例達到3：2：5，體現了對數據技術和專業知識的依賴。

同時，這也體現了治理現代化的需求。引入獨立第三方增強監管的公信力與透明度。成都市自2015年起就探索通過政府購買服務方式，引入第三方會計事務所對定點醫療機構進行專項審計，從財務源頭堵塞藥品、耗材、診療項目管理不規范等漏洞。

此外，政府購買服務還是應對監管規模挑戰的必要手段。面對海量的醫保結算數據和復雜的監管場景，傳統監管模式難以實現全覆蓋、無死角。甘肅省2025年推出的12件民生實事中明確提到 “依托‘醫保藥品耗材追溯應用’系統，持續豐富藥品追溯知識庫和規則庫”，將數字化轉型列入工作重點。

這種購買服務的模式也體現了政府職能從“執行者”向“監管者”“協同者”的轉變。醫保部門通過制定規則、標準與流程，引導和監管第三方機構開展工作，建立一張“全覆蓋、常態化、智能化”的醫保基金安全防護網。

甘肅的此次飛檢，正是這張防護網構建途中的一個重要節點。它不僅僅是為了追回違規資金，更是通過可復制、可推廣的“甘肅樣本”，為全國醫保監管的現代化轉型，探索出一條依托社會專業力量、賦能尖端技術、堅守法治規范的現實路徑。

撰文 | 華醫網綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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