返鄉觀察｜張寧:如何守住農村老人的“看病底線”？

——基于河南省T縣M鎮的返鄉觀察

隨著城鎮化進程的加速，中西部農業大縣正面臨著嚴峻的人口老齡化與空心化雙重挑戰。Z市作為勞務輸出大市，農村勞動力轉移就業總量達315.5萬人。伴隨青壯年勞動力的流失，留守老人的醫療與養老問題日益凸顯。2024年，Z市60周歲及以上人口達195.6萬人，占常住人口的22.66%。在這一宏觀背景下，T縣M鎮作為一個典型的平原農業鄉鎮，其老年人的就醫軌跡與困境，成為了透視中國基層農村醫療體系現狀的一面鏡子。

一、鄉鎮醫療網底破裂的現實表征

在流感高發的冬季，我陪同家中患病的老人前往鎮上看病。而這次不太順暢的尋醫經歷，直觀地向我展現了在欠發達縣域的底層，老年人醫療服務可及性所面臨的系統性困境。

（一）鄉鎮衛生院承載力超載與就診流程梗阻

我所在的T縣M鎮，是一個典型的勞務輸出型農業鄉鎮，常住人口約6.25萬，老齡化率高達22%。隨著流感高發期的到來，M鎮衛生院的服務供給能力面臨嚴峻考驗。實地調研發現，衛生院內部空間擁擠、就診流程混亂，顯示出當前醫療資源承載力已嚴重超負荷，難以滿足激增的患者需求。雖然院內建有兩棟住院樓，但由于部分床位需預留給特困供養的五保老人落實“醫養”政策，實際可供普通患者使用的床位僅約50張，大量體弱的高齡患者由于無法獲得床位，只能在寒冷的露天院落中接受輸液治療。

圖 1 筆者拍攝于M鎮衛生院內

M鎮衛生院的困局不止于環境擁擠，更在于核心人力的缺少。日常僅2名醫生支撐全局，負責所有門診與住院的開藥工作，導致就醫流程嚴重阻塞。患者需先找醫生開單，再持單往返藥房取藥，最后排隊配藥打針，僅此環節便需排隊三次。早間高峰期，患者需經歷2至3小時的候診后方能問診，醫生亦全程高負荷運轉，至中午才能勉強抽出時間去住院部查房。這種極低的就醫效率，對體力羸弱的老年患者而言，無疑構成了嚴重的二次消耗。

圖 2 筆者拍攝于M鎮衛生院輸液處

（二）村級衛生室功能分化與首診防線失效

事實上，鄉鎮衛生院的“超載”，很大程度上源于村級醫療“網底”的失效。在前往鎮衛生院之前，我曾試圖在村衛生室解決老人的就醫問題，但觀察到的卻是村醫隊伍兩極分化的失靈狀態。本村年長的村醫依然依賴傳統的經驗主義，診療手段單一且傾向于“大處方”，需長期服用過量的藥物卻收效甚微，而隔壁村年輕的繼任村醫，面對基礎疾病多、病情復雜的高齡患者，出于規避醫療糾紛和安全風險的考量，直接拒絕接診并建議轉院。老村醫的“無效診療”與年輕村醫的“趨利避責”，使得村級衛生室喪失了基層首診和健康“守門人”的基礎功能。這種基層醫療功能的退化，將海量的基礎醫療需求悉數向上層擠壓，最終導致了鄉鎮衛生院的負載過大。

二、基層醫療網底失靈的結構性成因

這次陪診經歷讓我意識到，在類似T縣這樣的欠發達農業地區，老年人的“看病難”不僅是一個醫學問題，更是一個亟待破解的基層治理難題。M鎮所呈現的醫療亂象，也并非個別醫務人員的失職，而是欠發達農業縣域在醫療資源配置、激勵機制與服務體系上的系統性失靈。

（一）財政分配失衡導致基層醫療人才流失

M鎮衛生院“1.37萬老年人僅靠2名醫生坐診”的極端現象，絕非簡單的行政資源分配不公，本質上是欠發達縣域醫療資源配置“頭重腳輕”的結構性必然。T縣作為一個常住人口超百萬的農業大縣，全年地方財政總收入僅22.18億元，一般公共預算支出卻高達63.55億元。在“保運轉”的財政緊平衡下，有限的醫療投入往往優先堆砌于縣級公立醫院的硬件擴張與等級晉升（如T縣人民醫院晉升“三級乙等”）。這種“錦上添花”的資源導向，不可避免地擠占了基層衛生的基礎投入。同時，鄉鎮衛生院長期處于“差額撥款”的半邊緣狀態，待遇微薄且缺乏職業上升通道，在這樣的生存擠壓下，基層本就稀缺的優秀醫療人才必然向縣城單向流失。M鎮衛生院的苦苦支撐，正是基層醫療體系長期“結構性失血”造成的困局。

（二）體制權責倒掛消解基層首診服務動力

隔壁村年輕村醫拒診高齡老人，表面看是“趨利避責”的防御性醫療行為，實則在于基層公共衛生體系長期的“權責利倒掛”。在當前的基層醫療體制中，村醫承擔著海量的國家基本公共衛生任務，但在身份上卻多為“半體制外”的“個體戶”，缺乏編制保障和完善的執業風險分擔機制。面對高齡、多基礎病的老年群體，一旦發生醫療意外，村醫個人將面臨傾家蕩產的無限賠償責任。疊加“藥品零差率”政策后傳統“以藥補醫”機制的終結，公共衛生補助又往往難以彌補臨床診療的巨大隱性風險。在“多看多錯、不看不錯”的利益權衡下，年輕村醫選擇將高風險的高齡患者推向鄉鎮或縣級醫院，成為一種絕對理性的生存策略。但這也直接導致了村級首診防線在底層的制度性垮塌。

（三）基層能力弱化導致醫保分流機制失效

T縣農村居民2024年人均可支配收入僅為17968元，對比之下，全國居民醫保次均三級醫療機構住院費用已高達11956元。這種巨大的經濟落差，揭示了當前基層醫保報銷杠桿的結構性失靈。為了引導患者留在基層，醫保政策在鄉鎮衛生院設定了高報銷比例，在縣市級三級醫院設定了低報銷比例。然而，由于基層醫療體系的“空心化”，這種“高報銷杠桿”實際上淪為了無法兌現的空頭支票。農村老人在主觀上極度渴望在便宜的鄉鎮衛生院或村衛生室解決問題，但基層的“接不住”迫使他們不得不越過基層防線，涌向昂貴的縣級或市級醫院。這種“醫療能力與醫保杠桿”的嚴重錯位，不僅讓農村高齡群體陷入“小病拖、大病扛”的無奈境地，更使得大批剛剛脫貧的農業家庭時刻籠罩在“因病致貧、因病返貧”的系統性風險陰影之下。

（四）機構零和博弈阻礙分級診療體系協同

資源與人才的匱乏之外，更為致命的是縣鄉村三級醫療機構之間缺乏協同共生的治理機制，陷入了“各自為戰”的碎片化泥沼。在缺乏總額預算約束、傳統的按項目付費醫保體系下，三級醫療機構不僅沒有結成利益共享的“健康共同體”，反而變成了互相獨立的利益競爭主體。縣級醫院缺乏將康復期患者向下轉診的內在動力，更沒有機制去主動為鄉鎮衛生院提供技術支撐與業務幫扶，而鄉鎮衛生院自顧不暇，最底層的村醫更是淪為一座座獨自應對高齡患者且缺乏法務與技術保護的“孤島”。這種缺乏利益捆綁與技術托底的“斷層式”結構，直接導致上下級轉診的綠色通道嚴重梗阻，原本設計的“分級診療”防線被輕易穿透。最終，農村老年人只能默默承擔體系協同失靈帶來的所有試錯成本與就醫波折。

三、平原農區筑牢“看病底線”的突圍路徑

T縣M鎮老年人求醫路上的風雨，是中國廣大欠發達地區醫療困局的縮影。在財政緊平衡和深度老齡化的雙重擠壓下，單純依靠增量投入來改善基層醫療已不切實際。破解這一難題，必須因地制宜。與南方丘陵山區村落分散、交通不便的地理特征不同，T縣作為典型的平原農業縣，人口居住密集、路網扁平發達，各村到達鄉鎮衛生院的距離基本在“30分鐘電動車車程”以內。這種天然的優勢為重構基層醫療治理網絡提供了獨特的地理前提：戰略重心必須上移，采取“強鎮為主、托村為輔”的非均衡發展路徑。在緊密型縣域醫共體的框架下，通過體制機制的深層次改革，將鄉鎮衛生院打造為區域醫療的核心樞紐，同時兜住村級衛生室的公衛網底，重構平原農區老年人的健康服務生態。

（一）資源集中賦能鄉鎮打造半小時就醫服務圈

平原地區的交通便利性使得醫療資源的適度集中不僅不會降低可及性，反而能大幅提升服務質量。在財政資源有限的前提下，基層治理的資源配置應暫緩對所有村衛生室進行高標準的全科醫療硬件升級，而是將有限的資金、設備和編制名額集中向鄉鎮衛生院傾斜，使其從目前的“過客站”實質性轉變為能收治常見病、多發病的老年人“首診大本營”。與此同時，“強鎮”絕不意味著村級醫療的直接退場。對于行動遲緩的高齡留守老人而言，村衛生室的職能必須精準轉型為健康監測站與慢性病藥房，通過保留基礎的慢病開藥、血壓血糖常態化監測功能，村醫一旦在前端中發現老人的重癥或急癥苗頭，立即啟用聯通鎮衛生院的綠色轉診通道。這種空間上的合理分工，既保證了老人的購藥便利性，又切斷了基層首診的安全隱患。

（二）醫保利益捆綁推動優質醫療資源下沉

鄉鎮衛生院樞紐作用的發揮，不能僅靠行政命令式的“派人下鄉”，也要切中醫療機構運轉的“利益”要害。其一，實施醫保支付改革以重塑內生動力。在醫共體框架下，全面推行醫保基金“縣域總額打包付費、結余留用、超支不補”。打破部門壁壘，讓縣級醫院從制度上意識到，只有幫扶鄉鎮把老人的常見病看好、管好，省下的醫保資金大盤才能轉化為縣級醫院的收益。唯有如此，縣級專家“縣管鄉用”才會從被動下派轉變為主動幫扶。其二，建立基層執業風險共擔機制。針對村醫不敢接診的問題，由縣級財政或醫共體牽頭，統籌設立“基層醫療執業風險共擔基金”或統一購買醫療責任險，從制度上為年輕村醫摘下無限連帶責任的“緊箍咒”，只有消除了后顧之憂，村級網底才能真正重塑。

（三）數字技術賦能彌合縣鄉醫療診斷斷層

對于擁有如數字化透視攝影X射線機、B超等基礎硬件的鄉鎮衛生院，引入數字治理手段是盤活存量資產的最優解，但必須高度警惕技術在基層的“懸浮化”陷阱。首先，搭建帶有“勞務分成”的云端診斷平臺。為防止縣級專家無暇顧及基層影像，須在“鄉鎮檢查、縣級診斷”的云平臺中嵌入經濟杠桿，基層拍片收費按固定比例分給縣醫院參與讀片的專家，以此激發上級醫生遠程診斷的積極性，讓鄉鎮設備真正轉動起來。其次，推行反形式主義的AI輔助。為鄉鎮衛生院和村衛生室搭載AI輔助診療與智能處方審核系統，同時遵循“適老化”與“極簡交互”原則，摒棄繁瑣的打卡留痕功能，讓AI成為村醫規避用藥禁忌的“防彈衣”，而非加重基層負擔的偽數字化工具。

（四）社會力量參與完善基層醫養結合體系

M鎮共有五保老人523人，面對龐大的集中供養群體，必須正視基層人力極度枯竭的現實。M鎮衛生院醫生奇缺，連應對日常門診都已捉襟見肘，指望其抽出時間去敬老院進行常態化的“上門巡診”是不切實際的。因此，必須重構醫養結合的服務供給主體，可跳出現有編制框架，由縣級醫共體統籌，探索“購買第三方社會組織服務”或“專項返聘退休村醫/鄉鎮醫生”，組建專職的“醫養巡診團隊”。同時，可依托縣級龍頭醫院，開通“流動巡診醫療車”，按固定路線定期赴各鄉鎮居村聯養點和敬老院開展巡回診療與慢病監測，以此將醫療托底屬性精準注入養老末端，切實托起農村貧困高齡群體的“沉重之養”。

作者系湖南師范大學中國鄉村振興研究院博士研究生