卒中后如何預防復發？NEJM最新綜述：二級預防做對這幾點很關鍵！

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NEJM重磅綜述：缺血性卒中二級預防，從急性期到長期管理的全攻略。

撰文丨醫學界報道組

缺血性卒中是一種持續威脅患者生命與功能的慢性血管疾病，即便經過規范治療，患者仍長期面臨復發風險。如何在急性期之后有效實施二級預防，最大限度減少復發，是改善卒中患者遠期預后的關鍵。 近期，《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表了一篇關于 缺血性卒中二級預防 的權威綜述，系統總結了從 病因分型到生活方式干預、藥物治療及血運重建 的最新循證證據。本文基于該綜述，為您梳理核心要點，并以一則典型病例貫穿，探討如何為患者制定個體化的長期預防方案。

圖：研究截圖

病例摘要

男性患者 ， 74歲， 因 “ 突發右側面部、右上肢及右下肢無力伴言語不清 6小時”入院 ，美國國立衛生研究院卒中量表 （ NIHSS ） 評分為4分（評分范圍0~42分，評分較高表示神經功能損傷較嚴重），查體發現面部、上肢及下肢輕度無力，并有構音障礙。顱腦CT未見異常，頭頸部CT血管造影未發現狹窄或大血管閉塞。后續顱腦MRI顯示左側內囊后肢有1cm梗死灶，彌散加權序列呈高信號。

患者 既往有 高血壓和高脂血癥，每日服用賴諾普利（10mg）和阿托伐他汀（10mg）， 近期 糖化血紅蛋白水平為6.5%。 否認 吸煙，偶爾飲酒，飲食健康，但近年來因關節疼痛活動量減少。 患者體重指數（BMI） 32。

問題來了 ， 對于這樣一位患者，除了急性期處理，我們該如何制定長期策略，最大程度地降低他再次發生卒中的風險？這正是缺血性卒中二級預防需要回答的核心問題。

卒中不僅是急性事件，更是慢性威脅

缺血性卒中，本質上是因血流中斷導致的中樞神經系統損傷，最常見的原因是動脈血栓栓塞。全球每年新發卒中近1200萬例，現患病例高達9400萬。它不僅是全球第三大死亡原因，也是導致健康壽命損失的第四大原因。更關鍵的是，卒中并非“一次性的” ， 約80%的患者可以回歸社區生活，但他們從此帶著更高的復發風險 ， 年度卒中復發風險約4.3%， 心肌梗死風險為0.9%，心臟病死亡風險為0.5%。 不同病因的卒中，5年復發風險也有所不同（隱源性卒中23%，小血管卒中20%，大動脈卒中23%，心源性栓塞25%）。

幸運的是，約90%的缺血性卒中可歸因于潛在可改變的危險因素，包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、缺乏運動等。這意味著，通過科學、系統的二級預防，復發風險可以得到顯著控制。

二級預防管理策略

卒中二級預防并非單一用藥，而是一個多維度的綜合管理體系，主要包括生活方式干預、藥物治療和血運重建。

1.生活方式 調整

戒煙： 持續吸煙與卒中復發風險翻倍相關，對卒中后多行為干預開展的隨機試驗表明，其戒煙率高于對照組。建議完全戒煙，可酌情輔以尼古丁替代療法、咨詢以及安非他酮或伐尼克蘭治療。

運動： SAMMPRIS研究顯示， 與較少體力活動相比， 每周至少進行2次、每次至少20分鐘的中高強度體力活動，與心血管事件復發風險降低40%獨立相關。

飲食： 雖然缺乏專門針對卒中的大型飲食試驗，但來自高危人群的證據支持地中海飲食。PREDIMED試驗發現，采用富含橄欖油或堅果的地中海飲食，可使高危人群的卒中風險降低近一半。美國心臟協會推薦 地中海飲食（ 富含蔬菜、水果、谷物、禽肉、魚類、低脂乳制品、橄欖油和堅果，少吃加工食品、高脂乳制品和紅肉）和低鹽飲食（每日少于2.3g）。

2.抗血栓治療

隨機試驗 表明 ，對于 不適用溶栓、取栓術或頸動脈血運重建術 的 非心源性輕型缺血性卒中或高危 短暫性腦缺血發作（ TIA ） 患者， 短期雙聯抗血小板 （ DAPT ） 治療預防早期卒中復發有益 。

在POINT試驗中， 發病后12小時內啟動阿司匹林聯合氯吡格雷治療并持續用藥90天，相較阿司匹林聯合安慰劑組可降低主要缺血事件風險。CHANCE試驗顯示，在急性卒中發病后24小時內接受隨機分組的患者中，阿司匹林聯合氯吡格雷治療21天序貫阿司匹林單藥治療，相較阿司匹林單藥治療可降低90天內卒中復發風險。

試驗的匯總分析表明，DAPT在卒中后最初10至21天內獲益最大，延長治療時間會顯著增加大出血風險。阿司匹林加用替格瑞洛在90天時卒中或死亡風險低于阿司匹林單藥治療，但獲益被致命性出血和腦出血風險增加所抵消。

在CHANCE-2試驗中，針對攜帶CYP2C19功能喪失等位基因的中國急性輕型卒中或TIA患者，替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT方案在90天時卒中風險低于氯吡格雷聯合阿司匹林。

基于未顯示長期DAPT在晚期預防方面優于阿司匹林的試驗結果，DAPT后通常繼續使用阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。對于有癥狀的顱內大血管狹窄患者，推薦長期使用阿司匹林單藥治療。

對于 隱源性卒中 患者，使用外部或植入式監測儀進行長時間心臟監測比24小時監測能更好地發現房顫。生物標志物如 N末端B型鈉尿肽前體 （ NT-proBNP ） 與房顫負荷相關，但卒中指南未作推薦。對于確診的非瓣膜性房顫患者， 使用口服直接抗凝劑（DOAC）抑制凝血酶或因子Ⅹa是一線治療方案 。

對比較DOAC與華法林的隨機試驗進行的薈萃分析顯示，DOAC組患者發生卒中或體循環栓塞的合并風險降低19%。該獲益主要源于出血性卒中風險大幅降低（DOAC組患者的這一風險減半），而缺血性卒中風險未顯著降低。研究者對改變臨床實踐的既往卒中患者DOAC治療試驗進行了二次分析，其結果與主要試驗結果一致。

多項試驗消除了人們對缺血性卒中患者早期啟動DOAC治療的安全性疑慮。例如在OPTIMAS試驗中，對于3621例心房顫動合并近期卒中患者，早期啟動DOAC治療（≤4天）在90天時的復合結局（缺血性卒中復發、腦內出血或體循環栓塞）方面不劣于后期治療（7~14天）。該試驗中 1/4 的患者患陣發性心房顫動。對于有其他高危心源性栓塞源的患者（如左心室血栓、機械瓣置換或二尖瓣狹窄），通常采用維生素K拮抗劑治療。

3.血壓管理

對14項隨機試驗進行的薈萃分析顯示， 高強度降壓治療組的卒中復發風險降低27%，心血管疾病死亡風險降低15%。 收縮壓低于130mmHg患者的卒中和死亡發生率低于收縮壓較高患者（130~140mmHg或>140mmHg），且降壓幅度與卒中風險降低呈正相關。將生活方式調整與藥物治療相結合，可實現長期降壓效果。

4.血脂管理

SPARCL研究 表明 ， 卒中后使用大劑量阿托伐他汀 （ 80mg/日），可使卒中復發風險降低16%，主要心血管事件風險降低20%。 阿托伐他汀組的出血性卒中風險高于安慰劑組，但總體仍顯示出預防缺血性事件的凈獲益。

在納入2860例動脈粥樣硬化且有卒中或TIA病史患者的卒中治療達標試驗中 ， 對于合并動脈粥樣硬化的患者，將 低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ） 目標設定為<70mg/dL，比目標為90-110mg/dL能帶來更多心血管獲益。

建議通過調整生活方式和高強度他汀類藥物（如40~80mg阿托伐他汀或20~40mg瑞舒伐他汀）使LDL膽固醇水平達到70mg/dL這一目標值。如果LDL膽固醇水平持續偏高或患者無法服用他汀類藥物， 可聯合使用依折麥布、PCSK9抑制劑等。

對于高甘油三酯血癥患者，二十碳五烯酸乙酯可能帶來額外的卒中預防獲益。

5.糖尿病管理

約30%的缺血性卒中患者合并2型糖尿病 ，且與心血管事件復發風險至少增加50%相關。 除了將糖化血紅蛋白控制在7%以下，新型降糖藥展現出獨特的血管保護作用。

薈萃分析顯示，GLP-1受體激動劑可使非致死性卒中風險降低16%。SGLT2抑制劑在預防腎病進展和心力衰竭方面證據充分，可作為特定患者的輔助選擇。

6.頸動脈血運重建

對于有癥狀的嚴重頸動脈狹窄（50%-99%），頸動脈內膜剝脫術或支架植入術是有效的二級預防手段。通常建議在癥狀出現后2周內盡快實施。術式選擇需綜合考慮 技術可行性、風險-獲益評估及患者意愿。

回歸病例

在前面提到的 病例摘要中 ， 患者患腔隙性缺血性卒中，且有多種心血管危險因素及胰島素抵抗證據。 結合NEJM綜述的最新證據，我們將為他制定以下方案：

1.抗血栓治療：立即啟動阿司匹林聯合氯吡格雷，持續21天，之后長期服用阿司匹林（81mg/日）單藥。

2.血壓管理：在原有賴諾普利基礎上，加用吲達帕胺，力爭將血壓控制在<130/80mmHg。

3.血脂管理：將阿托伐他汀劑量從10mg/日增至80mg/日，目標是將LDL-C降至<70mg/dL。

4.生活方式干預：制定結構化減重計劃，鼓勵其進行力所能及的體育鍛煉（如從每日散步開始），并繼續維持健康飲食。

結論與展望

缺血性卒中的二級預防是一項長期、系統的工程。它要求臨床醫生不僅要處理急性期事件，更要著眼于患者的終身健康，通過精準的病因診斷、嚴格的風險因素控制和個體化的治療方案，與患者一道，共同筑起預防復發的堅固防線。

參考文獻：

[1] Furie KL and Kelly PJ. Secondary prevention after ischemic stroke. N Engl J Med 2026;394:784-92.

責任編輯：老豆芽

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