從“藥農”到“卡頭” 起底醫保騙保產業鏈

醫保基金是廣大群眾的“看病錢”“救命錢”,然而卻有不法分子利欲熏心將手伸向了這里。他們通過精心設計瞄準老年人為目標,瘋狂騙取醫保基金,觸碰法律紅線。

近日,上海檢察機關曝光了兩起醫保詐騙大案,涉案金額合計超千萬元。那么,如此驚人數字的背后,究竟藏著怎樣隱蔽的騙保黑幕?一張普通的醫保卡,又為何會淪為不法分子的斂財工具?

普通醫保卡

緣何淪為“藥販子”斂財工具

據上海市浦東新區人民檢察院指控,2020年1月至2024年3月間,被告人王某等人以非法占有為目的,采取收購他人使用醫保卡在醫院虛開的藥品,或采取直接使用他人醫保卡到醫院虛開藥品的方式,騙取國家醫保統籌基金860余萬元。

那么,如此大規模的騙保行為,究竟是如何一步步掩人耳目實施的呢?

上海市浦東新區人民檢察院檢察官 胡錦萍:王某有在醫院門口收藥的行為,有在醫院門口搭訕老太太的行為,從被告人王某的身上查獲了十幾本醫保卡。

搭訕就醫老人

逐步組建起“藥農”隊伍

檢察官介紹,王某以醫院及醫院周邊為目標區域,通過搭訕就醫老人的方式,逐步拉攏、組建起自己的“藥農”隊伍。

上海市浦東新區人民檢察院檢察官助理 張潔:在上海浦東新區的各大醫院和社區衛生服務中心,他先踩點摸排,發現了一些經常來配藥的老年人之后,先是上前去搭訕,剛開始說你們在配自己藥的同時多配一點,比如配2盒的,你配4盒,多配出來的這些,他就低價收購回來。

為拿到指定藥品

虛構病情超量開藥

部分老年人受王某蠱惑、誘導,與其逐漸形成了定期交易關系,淪為王某操控下的“藥農”。隨后,王某會專門開具詳細藥單,明確列出可收購的具體藥品種類,進而指使、授意這些“藥農”前往醫院開藥。為拿到指定藥品,“藥農”們往往通過虛構病情等方式,欺騙醫護人員開具王某所需的藥品。這一整套操作手法,從一名“藥農”的就醫記錄中便可清晰窺見。

上海市浦東新區人民檢察院檢察官助理 張潔:她日常吃的主要是乳腺癌、肝囊腫、心臟病、尿酸高、甲狀腺方面的藥。這次她去醫院開出來的三種藥都不是在她日常服藥的范圍內。

“卡頭”向醫保卡提供者支付報酬

除了直接向“藥農”收藥之外,王某的騙保犯罪環節中,還有一個關鍵角色:卡頭。他們最初是王某的“藥農”,隨后逐漸轉型,通過各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫保卡,統一交給王某到醫院開具指定藥品,事后王某向“卡頭”支付相應費用;隨著犯罪規模擴大,部分“卡頭”開始利用所搜集的醫保卡親自到醫院開藥,再以加價的方式轉售給王某,同時“卡頭”會按每次供卡的情況,向醫保卡提供者支付報酬。

上海市浦東新區人民檢察院檢察官 胡錦萍:其實有些老人也知道是虛開,但為了多得兩百塊錢,他也把醫保卡主動給卡頭,不管開多少,你給我兩百塊錢就行了。這是最底層的,就是提供醫保卡的人。

據公訴機關指控,從2022年起至2024年3月,被告人陳某受王某雇傭,參與收購他人使用醫保卡在醫院虛開的藥品,并幫助打包快遞發往下家,騙取醫保統籌基金40余萬元。被告人彎某在明知藥品來歷不明的情況下,仍多次低價從被告人王某處收購藥品,經鑒定從被告人彎某處扣押藥品價值人民幣十五萬余元。

2025年4月,上海市浦東新區人民法院對這起醫保詐騙案作出一審判決:

被告人王某犯詐騙罪,被判處有期徒刑十三年,剝奪政治權利二年,并處罰金人民幣二十五萬元;

被告人陳某犯詐騙罪,被判處有期徒刑四年,并處罰金人民幣五萬元;

被告人彎某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪,判處有期徒刑三年,緩刑三年,并處罰金人民幣三萬元。

目前,該判決已生效。

發展多名收藥人

在固定場所坐地收藥

靠著“開藥、收藥、賣藥”這一整套完整的犯罪鏈條,王某等人騙走了860多萬元的醫保基金。而在另一起發生在上海嘉定的醫保詐騙案中,詐騙團伙僅用了1年多時間,就騙走了270多萬醫保基金。那么這伙人又是怎么實施詐騙的呢?

承辦檢察官介紹,這起案件中,被告人馬某并沒有直接向“藥農”收藥,而是發展多名一級收藥人。馬某以二級收藥人的身份在幕后操控,明確提供具體藥品名稱與收購價格,由一級收藥人在相對固定的場所坐地收藥。

唆使他人多開虛開藥品

收購后加價轉售

據公訴機關指控,2022年起至2023年9月期間,被告人馬某指使、授意他人到醫院多開、虛開藥品并予以收購,隨后馬某將所收藥品通過物流加價轉售給杜某、賀某、何某等人。這起案件中,被告人馬某等人的詐騙數額及掩飾、隱瞞犯罪所得數額合計達270余萬元。

數罪并罰

被告人二審獲刑7年

2025年4月,上海市嘉定區人民法院一審以詐騙罪判處被告人韓某等四人有期徒刑三年九個月至十一個月不等,并處罰金;以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處杜某等三人有期徒刑三年五個月至二年三個月不等,并處罰金。目前該判決已經生效。

2025年9月,被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪,數罪并罰,被上海市第二中級人民法院二審判處有期徒刑七年,并處罰金人民幣九萬元。

“開藥 收藥 賣藥”

形成藥品倒賣閉環

檢察官介紹,在醫保基金詐騙案中,顯現出了“職業收藥”的運作模式,也就是藥販子通過指令、授意“參保人”在不同醫院使用醫保卡多開、虛開藥品,低價收購后加價銷售給藥品回收人,再由藥品回收人非法出售,形成一條藥品倒賣的“黑色產業鏈”。

根據上海職工醫保政策,退休人員就醫時,先使用每年醫保局撥付至個人賬戶的資金,再由個人現金支付200至300元,之后如再進行門診開藥,個人最低僅需支付10%到15%,剩余費用均由醫保統籌基金承擔。從一名涉案退休老人在某醫院的就醫收費單據中可以清晰看到,其虛開藥品的個人支付比例為15%。

上海市浦東新區人民檢察院檢察官助理 張潔:我們可以看出她這一次開出來藥的總金額是449.78元,自己現金支付了67.46元,國家醫保統籌基金是支付了382.32元。

“藥農”專挑自費比例最低的醫院開藥

檢察官介紹,“藥農”為了多開藥品出售牟利,往往會輾轉多家醫院,專門挑選自費比例最低的醫院開藥。

上海市嘉定區人民檢察院檢察官助理 孫軍:他為了實現利益最大化,為了向收藥人出售更多的藥品,他可能會輾轉幾家醫院,在多家醫院或者社區醫院里面各自配四五盒藥。這樣的話,幾家醫院所有的藥品加起來,就是一個比較大的數量。

檢察官對案件中各層級的獲利情況進行了梳理:從“藥農”開藥開始,經一級收藥人或卡頭,再流轉至核心收藥人,每一環節均有獲利,最終藥品流入市場。

涉詐騙罪31人被提起公訴

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見中明確:

行為人以非法占有為目的,實施使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥;虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用;重復享受醫療保障待遇;利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;騙取醫療保障基金支出的,依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰。

目前,對于案件中直接前往醫院開藥的“藥農”與“卡頭”,檢察機關以詐騙罪對31人提起公訴,相關人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個月不等的刑罰,并均適用緩刑。此外,部分涉案參保人員已向醫保局退還了部分違法所得。

案發后,上海檢察機關開展了多場社區法治講堂,普及宣傳騙保行為的法律后果和危害。對于案件中暴露出的醫療機構超量開藥,無指征開藥等問題,檢察機關建議醫保部門在轄區全部醫療機構開展檢查,并取得一定成效,追繳回部分醫保基金。