從“藥農(nóng)”到“卡頭” 起底醫(yī)保騙保產(chǎn)業(yè)鏈

醫(yī)保基金是廣大群眾的“看病錢”“救命錢”,然而卻有不法分子利欲熏心將手伸向了這里。他們通過精心設(shè)計(jì)瞄準(zhǔn)老年人為目標(biāo),瘋狂騙取醫(yī)保基金,觸碰法律紅線。

近日,上海檢察機(jī)關(guān)曝光了兩起醫(yī)保詐騙大案,涉案金額合計(jì)超千萬元。那么,如此驚人數(shù)字的背后,究竟藏著怎樣隱蔽的騙保黑幕?一張普通的醫(yī)保卡,又為何會(huì)淪為不法分子的斂財(cái)工具?

普通醫(yī)保卡

緣何淪為“藥販子”斂財(cái)工具

據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控,2020年1月至2024年3月間,被告人王某等人以非法占有為目的,采取收購(gòu)他人使用醫(yī)保卡在醫(yī)院虛開的藥品,或采取直接使用他人醫(yī)保卡到醫(yī)院虛開藥品的方式,騙取國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金860余萬元。

那么,如此大規(guī)模的騙保行為,究竟是如何一步步掩人耳目實(shí)施的呢?

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官 胡錦萍:王某有在醫(yī)院門口收藥的行為,有在醫(yī)院門口搭訕老太太的行為,從被告人王某的身上查獲了十幾本醫(yī)保卡。

搭訕就醫(yī)老人

逐步組建起“藥農(nóng)”隊(duì)伍

檢察官介紹,王某以醫(yī)院及醫(yī)院周邊為目標(biāo)區(qū)域,通過搭訕就醫(yī)老人的方式,逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊(duì)伍。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔:在上海浦東新區(qū)的各大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,他先踩點(diǎn)摸排,發(fā)現(xiàn)了一些經(jīng)常來配藥的老年人之后,先是上前去搭訕,剛開始說你們?cè)谂渥约核幍耐瑫r(shí)多配一點(diǎn),比如配2盒的,你配4盒,多配出來的這些,他就低價(jià)收購(gòu)回來。

為拿到指定藥品

虛構(gòu)病情超量開藥

部分老年人受王某蠱惑、誘導(dǎo),與其逐漸形成了定期交易關(guān)系,淪為王某操控下的“藥農(nóng)”。隨后,王某會(huì)專門開具詳細(xì)藥單,明確列出可收購(gòu)的具體藥品種類,進(jìn)而指使、授意這些“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開藥。為拿到指定藥品,“藥農(nóng)”們往往通過虛構(gòu)病情等方式,欺騙醫(yī)護(hù)人員開具王某所需的藥品。這一整套操作手法,從一名“藥農(nóng)”的就醫(yī)記錄中便可清晰窺見。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔:她日常吃的主要是乳腺癌、肝囊腫、心臟病、尿酸高、甲狀腺方面的藥。這次她去醫(yī)院開出來的三種藥都不是在她日常服藥的范圍內(nèi)。

“卡頭”向醫(yī)保卡提供者支付報(bào)酬

除了直接向“藥農(nóng)”收藥之外,王某的騙保犯罪環(huán)節(jié)中,還有一個(gè)關(guān)鍵角色:卡頭。他們最初是王某的“藥農(nóng)”,隨后逐漸轉(zhuǎn)型,通過各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)保卡,統(tǒng)一交給王某到醫(yī)院開具指定藥品,事后王某向“卡頭”支付相應(yīng)費(fèi)用;隨著犯罪規(guī)模擴(kuò)大,部分“卡頭”開始利用所搜集的醫(yī)保卡親自到醫(yī)院開藥,再以加價(jià)的方式轉(zhuǎn)售給王某,同時(shí)“卡頭”會(huì)按每次供卡的情況,向醫(yī)保卡提供者支付報(bào)酬。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官 胡錦萍:其實(shí)有些老人也知道是虛開,但為了多得兩百塊錢,他也把醫(yī)保卡主動(dòng)給卡頭,不管開多少,你給我兩百塊錢就行了。這是最底層的,就是提供醫(yī)保卡的人。

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控,從2022年起至2024年3月,被告人陳某受王某雇傭,參與收購(gòu)他人使用醫(yī)保卡在醫(yī)院虛開的藥品,并幫助打包快遞發(fā)往下家,騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金40余萬元。被告人彎某在明知藥品來歷不明的情況下,仍多次低價(jià)從被告人王某處收購(gòu)藥品,經(jīng)鑒定從被告人彎某處扣押藥品價(jià)值人民幣十五萬余元。

2025年4月,上海市浦東新區(qū)人民法院對(duì)這起醫(yī)保詐騙案作出一審判決:

被告人王某犯詐騙罪,被判處有期徒刑十三年,剝奪政治權(quán)利二年,并處罰金人民幣二十五萬元;

被告人陳某犯詐騙罪,被判處有期徒刑四年,并處罰金人民幣五萬元;

被告人彎某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪,判處有期徒刑三年,緩刑三年,并處罰金人民幣三萬元。

目前,該判決已生效。

發(fā)展多名收藥人

在固定場(chǎng)所坐地收藥

靠著“開藥、收藥、賣藥”這一整套完整的犯罪鏈條,王某等人騙走了860多萬元的醫(yī)保基金。而在另一起發(fā)生在上海嘉定的醫(yī)保詐騙案中,詐騙團(tuán)伙僅用了1年多時(shí)間,就騙走了270多萬醫(yī)保基金。那么這伙人又是怎么實(shí)施詐騙的呢?

承辦檢察官介紹,這起案件中,被告人馬某并沒有直接向“藥農(nóng)”收藥,而是發(fā)展多名一級(jí)收藥人。馬某以二級(jí)收藥人的身份在幕后操控,明確提供具體藥品名稱與收購(gòu)價(jià)格,由一級(jí)收藥人在相對(duì)固定的場(chǎng)所坐地收藥。

唆使他人多開虛開藥品

收購(gòu)后加價(jià)轉(zhuǎn)售

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控,2022年起至2023年9月期間,被告人馬某指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品并予以收購(gòu),隨后馬某將所收藥品通過物流加價(jià)轉(zhuǎn)售給杜某、賀某、何某等人。這起案件中,被告人馬某等人的詐騙數(shù)額及掩飾、隱瞞犯罪所得數(shù)額合計(jì)達(dá)270余萬元。

數(shù)罪并罰

被告人二審獲刑7年

2025年4月,上海市嘉定區(qū)人民法院一審以詐騙罪判處被告人韓某等四人有期徒刑三年九個(gè)月至十一個(gè)月不等,并處罰金;以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處杜某等三人有期徒刑三年五個(gè)月至二年三個(gè)月不等,并處罰金。目前該判決已經(jīng)生效。

2025年9月,被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪,數(shù)罪并罰,被上海市第二中級(jí)人民法院二審判處有期徒刑七年,并處罰金人民幣九萬元。

“開藥 收藥 賣藥”

形成藥品倒賣閉環(huán)

檢察官介紹,在醫(yī)保基金詐騙案中,顯現(xiàn)出了“職業(yè)收藥”的運(yùn)作模式,也就是藥販子通過指令、授意“參保人”在不同醫(yī)院使用醫(yī)保卡多開、虛開藥品,低價(jià)收購(gòu)后加價(jià)銷售給藥品回收人,再由藥品回收人非法出售,形成一條藥品倒賣的“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”。

根據(jù)上海職工醫(yī)保政策,退休人員就醫(yī)時(shí),先使用每年醫(yī)保局撥付至個(gè)人賬戶的資金,再由個(gè)人現(xiàn)金支付200至300元,之后如再進(jìn)行門診開藥,個(gè)人最低僅需支付10%到15%,剩余費(fèi)用均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。從一名涉案退休老人在某醫(yī)院的就醫(yī)收費(fèi)單據(jù)中可以清晰看到,其虛開藥品的個(gè)人支付比例為15%。

上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官助理 張潔:我們可以看出她這一次開出來藥的總金額是449.78元,自己現(xiàn)金支付了67.46元,國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金是支付了382.32元。

“藥農(nóng)”專挑自費(fèi)比例最低的醫(yī)院開藥

檢察官介紹,“藥農(nóng)”為了多開藥品出售牟利,往往會(huì)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,專門挑選自費(fèi)比例最低的醫(yī)院開藥。

上海市嘉定區(qū)人民檢察院檢察官助理 孫軍:他為了實(shí)現(xiàn)利益最大化,為了向收藥人出售更多的藥品,他可能會(huì)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院,在多家醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院里面各自配四五盒藥。這樣的話,幾家醫(yī)院所有的藥品加起來,就是一個(gè)比較大的數(shù)量。

檢察官對(duì)案件中各層級(jí)的獲利情況進(jìn)行了梳理:從“藥農(nóng)”開藥開始,經(jīng)一級(jí)收藥人或卡頭,再流轉(zhuǎn)至核心收藥人,每一環(huán)節(jié)均有獲利,最終藥品流入市場(chǎng)。

涉詐騙罪31人被提起公訴

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見中明確:

行為人以非法占有為目的,實(shí)施使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益;騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照刑法第二百六十六條的規(guī)定,以詐騙罪定罪處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

目前,對(duì)于案件中直接前往醫(yī)院開藥的“藥農(nóng)”與“卡頭”,檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪對(duì)31人提起公訴,相關(guān)人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個(gè)月不等的刑罰,并均適用緩刑。此外,部分涉案參保人員已向醫(yī)保局退還了部分違法所得。

案發(fā)后,上海檢察機(jī)關(guān)開展了多場(chǎng)社區(qū)法治講堂,普及宣傳騙保行為的法律后果和危害。對(duì)于案件中暴露出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開藥,無指征開藥等問題,檢察機(jī)關(guān)建議醫(yī)保部門在轄區(qū)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查,并取得一定成效,追繳回部分醫(yī)保基金。