從 “不可能” 到 “可行”：一例復雜腫瘤患者的 MRI 麻醉全程管理

腫瘤患者在診療全程中常需多次影像學檢查，用于初始診斷、治療方案制定、疾病進展評估或治療反應評價。對于需麻醉輔助完成影像學檢查的患者，需全面評估其合并癥與心肺功能受限情況，腫瘤患者尤需重點關注——此類人群常合并衰弱、營養不良、鎮靜狀態下誤吸風險、放療后氣道改變、腫瘤高負荷、抗腫瘤治療的全身不良反應等多重危險因素。

磁共振成像（MRI）是臨床最常用的無創影像學檢查手段之一，具有極佳的軟組織對比度優勢。盡管臨床獲益顯著，但MRI檢查也存在諸多風險與局限性：包括掃描艙密閉空間與噪音引發的幽閉恐懼、焦慮，最終可能導致檢查中斷，甚至給患者造成長期心理影響；對于合并疼痛、活動受限或其他合并癥的患者，長時間仰臥位可引發嚴重軀體不適。

基于上述因素，需嚴密評估患者MRI檢查的耐受度，由麻醉科會診團隊共同決策，選擇不同層級的麻醉方案，包括監護麻醉管理（MAC）、中度/深度鎮靜，部分病例需行全身麻醉并建立人工氣道。目前已有多種策略用于提升患者MRI檢查的耐受性，包括寬孔徑磁體、高通道相控陣線圈等技術革新，麻醉科參與的MAC與非手術室麻醉（NORA），以及非標準患者體位策略等。

2026年2月18日，德克薩斯大學MD安德森癌癥中心麻醉與圍手術期醫學科在BMC Anesthesiology發表病例報告，報道了1例合并復雜肺部合并癥、存在多重軀體與生理功能受限的腫瘤患者，在麻醉團隊主導下，通過非標準體位策略與柔性MRI線圈，順利完成MRI檢查的診療過程。

病例

患者，男性，54歲，轉移性肺腺癌，合并膈神經功能障礙伴半側膈肌麻痹、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、復發性放射性肺炎，因需行擇期顱腦MRI評估腦轉移灶伽馬刀放療后的治療反應入院。患者既往因6枚亞厘米級腦轉移瘤行伽馬刀放療，聯合全身化療，抗腫瘤治療反應良好。

就診時，患者自述因左肺尖部腫物占位效應引發左膈神經功能障礙，近期端坐呼吸、呼吸困難、持續性咳嗽癥狀加重。后續影像學檢查提示，左肺尖部腫物包繞胸廓入口外側的臂叢神經，累及膈神經，導致左側膈肌麻痹（圖1）。

圖1MRI圖像顯示左肺尖部軟組織腫物（綠色箭頭），延伸至腋窩內側胸廓入口處；腫物包繞胸廓入口外側的臂叢神經（成像無法分辨）與鎖骨下動脈（紅色箭頭）。附圖為MRI序列的矢狀位（左）與軸位（右）解剖層面。

胸外科評估后不建議手術干預，因患者無法耐受仰臥位睡眠，建議夜間使用CPAP呼吸機治療。患者日間直立位時無需額外吸氧。功能狀態評估采用卡氏功能狀態評分（KPS），受腫瘤累及、治療不良反應與合并癥進展影響，評分為60分。

患者COPD相關肺功能檢查提示重度阻塞性、中度限制性通氣功能障礙，伴彌散功能受損與氣體陷閉?；颊呙咳帐褂萌撐胫苿ǚ婵ㄋ?烏美溴銨/維蘭特羅），但自述癥狀無顯著改善?；颊呓?個月內因復發性放射性肺炎（接受激素遞減治療，持續性咳嗽癥狀僅短暫緩解，未獲得持續獲益。此外，患者1年前確診上腔靜脈（SVC）綜合征，合并雙側上肢深靜脈血栓（盡管同時服用阿哌沙班治療復發性肺栓塞）；同期確診惡性心包積液，需行心包穿刺置管引流，合并阻塞性肺炎并接受抗生素治療。本次擇期顱腦MRI就診時，患者經依諾肝素治療后SVC綜合征已緩解，心包積液與肺炎均已痊愈。

患者合并活動性肺部疾病（COPD、復發性放射性肺炎、左膈神經功能障礙、肺功能不全）、基礎肺腫瘤受累、呼吸困難/端坐呼吸/咳嗽癥狀近期加重、軀體功能受限（KPS60分），而顱腦MRI檢查需完全仰臥位，患者因仰臥位時出現呼吸困難、呼吸做功增加無法配合，故申請麻醉科會診協助完成檢查。腫瘤內科團隊為患者預約了麻醉下MRI檢查，但麻醉團隊在患者就診當日才首次接觸該病例。

·術前麻醉評估：患者居家就診，BMI 26（身高169cm，體重74kg）；氣道評估：馬蘭帕蒂分級3級，甲頦距離正常，放療后頸部纖維化導致頸部后仰輕度受限?；颊呋€狀態：室內空氣下血氧飽和度98%（無額外吸氧），心率108次/分，呼吸頻率18次/分，無創血壓 133/89mmHg?；颊呒韧欣щy氣管插管史，擇期支氣管鏡檢查時，視頻喉鏡首次插管失敗，因氣道解剖結構偏前，最終需可彎曲纖維支氣管鏡完成插管。

經評估，患者肺功能受損，合并多重高危因素，麻醉管理風險極高。中度或深度鎮靜可能抑制呼吸驅動，疊加患者基礎肺功能受損與仰臥位下肺力學受限，并非最優方案；而全身麻醉同樣存在極高風險，包括既往困難插管史、放療后頸部纖維化，最關鍵的是患者合并半側膈肌麻痹，存在脫機困難的可能。

值得注意的是，患者既往擇期支氣管鏡全身麻醉期間，曾出現氣道高反應性伴低氧血癥，氣道峰壓升高至40cmH?O，盡管經9.0號氣管插管機械通氣支持，潮氣量仍顯著不足。此外，MRI檢查艙內，患者需在檢查床上完成脫機，無法調整體位（無法抬高床頭、翻身），且空間受限，高風險患者拔管操作難度顯著增加，尤其當患者存在麻醉后殘余鎮靜作用、麻醉藥物殘余呼吸抑制、基礎肺功能不全與氣道高反應性時。上述多重因素，顯著增加了本例患者全身麻醉的風險獲益比，一旦出現嚴重肺部并發癥、需長期機械通氣或擇期檢查后轉入重癥監護室（ICU），將造成嚴重不良后果。

經多方面考量，最終決定在監護麻醉管理（MAC）下實施檢查，制定預案：必要時可謹慎使用小劑量抗焦慮藥物（如咪達唑侖、右美托咪定）；同時麻醉團隊備齊所有搶救設備與藥品，可應對術中任何鎮靜深度升級（包括全身麻醉）的需求，可快速處理術中氣道與血流動力學波動。

操作前，與患者及所有相關人員（麻醉醫師、注冊麻醉護士、MRI技師、護士）充分溝通了上述麻醉方案與相關考量。若患者在檢查過程中出現呼吸抑制或血流動力學不穩定，麻醉團隊可快速取用血管活性藥物、急救吸入制劑、氣道設備（視頻喉鏡、氣管導管導引條、可彎曲纖維支氣管鏡）。

初始階段，為滿足顱腦MRI所需的臥位，嘗試通過密閉緩沖面罩、MRI兼容呼吸機與標準呼吸回路，為患者提供呼吸機輔助CPAP通氣。呼吸機設置為患者觸發的壓力支持通氣模式，參考患者居家CPAP參數（8-12cmH?O），初始設置為：壓力支持8-14cmH?O，PEEP3-5cmH?O，FiO?60%。

盡管在上述范圍內調整了多組參數以模擬CPAP/雙水平氣道正壓（BiPAP）支持，甚至初始嘗試了半臥位，患者生命體征維持穩定，但仍持續主訴呼吸困難、呼吸做功增加。CPAP試驗期間，患者生命體征：SpO? 97%-100%，呼吸頻率12-19次/分，心率110-117次/分，無創血壓145/100~153/108mmHg，EtCO? 33-38mmHg，潮氣量50-350mL。

該初始策略共嘗試20分鐘，盡管調整了多組CPAP參數，患者仍主訴呼吸困難、呼吸做功增加、呼吸節律不同步，最終方案失敗。患者自述，受呼吸功能限制，甚至無法耐受半臥位。盡管患者個人的CPAP設備更適配其病情，但該設備不具備MRI兼容性，無法使用。

與患者及MRI技師溝通后續方案后，患者證實可耐受左側臥位，無呼吸困難與低氧血癥表現，自述夜間睡眠時常采用該側臥位，以降低呼吸負荷、緩解端坐呼吸癥狀。

因此，為患者佩戴普通面罩，以8L/min流速給予吸氧，同時在患者下肢下方放置泡沫楔形墊提供支撐，頭下墊軟枕維持頸椎中立位。但新的問題隨之出現：標準顱腦MRI線圈無法適配該側臥位。經與MRI技師協作，改用替代的“柔性”線圈，在不影響患者舒適體位的前提下，獲得了足夠的成像質量（圖2）。

圖2監護麻醉管理（MAC）下顱腦MRI掃描，患者通過普通面罩吸氧，采用改良左側臥位，配合柔性MRI線圈完成檢查。

通過上述聯合策略，患者在側臥位下佩戴柔性線圈，順利完成了時長40分鐘的顱腦MRI全部序列掃描。檢查期間生命體征：SpO?99%-100%，呼吸頻率7-14次/分，心率90-102次/分，無創血壓124/72~152/98mmHg；佩戴普通面罩吸氧期間，無創EtCO?監測值為22-30mmHg。

最終，該聯合方案取得了圓滿成功：患者在整個MRI掃描過程中保持舒適，無任何不適主訴，生命體征穩定，普通面罩吸氧下SpO?持續＞99%，無需提高吸氧濃度。掃描全程無需中斷操作調整體位或提供額外干預。因體位策略的成功實施，全程未使用任何鎮靜類藥物，也無需高級氣道與血流動力學支持。

掃描結束后，患者可自行走出MRI掃描艙，即刻停止吸氧，室內空氣下SpO?仍維持在97%以上，無呼吸困難及其他術后并發癥。因全程未使用任何藥物，且檢查無相關并發癥，患者達到麻醉離院標準后，直接從MRI檢查室出院。

隨訪期間，患者表示對診療過程非常滿意，團隊充分關注了其個體化病情細節，為其適配了個性化診療方案，同時未額外增加鎮靜或全身麻醉的潛在風險。

顱腦MRI圖像經持證神經放射科醫師閱片，結果提示：成像質量足以滿足診斷需求（僅存在輕微局限性），未見新增病灶，所有既往放療的腦轉移灶均保持穩定。因此，柔性線圈與非標準體位的使用，并未對整體成像質量與結果判讀造成顯著不良影響。

基于顱腦MRI結果，腫瘤內科團隊向患者告知了伽馬刀放療后良好的臨床與影像學治療反應，囑患者4個月后復診，進一步隨訪監測肺部腫物與膈神經功能障礙情況。后續復診中，患者出現了放療后繼發的臂叢神經病變相關癥狀，包括左上肢肌肉萎縮、手部攣縮，但無麻木與感覺缺失，在原有多重嚴重合并癥的基礎上，進一步加重了患者軀體功能受限。

麻案精析的評述

本病例呈現了腫瘤疾病、麻醉管理與多學科診療協作的獨特交叉場景：患者為完成決定后續抗腫瘤治療方案的關鍵影像學檢查，通過合并癥適配的體位調整與設備改良，在高風險復雜臨床場景下，避免了鎮靜藥物與全身麻醉的使用，為檢查創造了最優條件。

傳統顱腦MRI檢查要求患者仰臥位，配合剛性頭部射頻線圈——該線圈可向目標成像部位發射、接收射頻信號，并轉換為對應成像圖像。射頻線圈通過信噪比、信號均勻度與圖像分辨率，對成像質量起到決定性作用。但剛性線圈要求患者長時間平臥，目標成像部位完全無活動，這對于合并幽閉恐懼、劇烈疼痛、軀體活動受限或心肺功能不全的患者而言，難度極大。

腫瘤患者在抗腫瘤治療全程需頻繁接受影像學檢查，部分患者合并多種合并癥與功能受限，無法耐受長時間檢查。在MRI成像中，剛性線圈的替代方案為柔性線圈，其臨床應用日益廣泛。此類線圈可對全身多部位成像，顯著提升患者舒適度，同時可減少MRI室所需的射頻線圈數量，優化成像工作流程。

盡管優勢顯著，柔性線圈也存在局限性：目標成像部位的定位與固定難度更高，可能導致成像質量不佳。因此，柔性線圈更多用于腹部或四肢成像——可與成像部位緊密貼合，而頭頸部成像應用較少。值得注意的是，剛性線圈的另一大優勢是定位偏差最小，成像質量與患者體位的可重復性更高，這對于放療計劃制定與縱向隨訪研究至關重要。

目前，適配顱腦成像的柔性線圈已成為一個快速發展的研究領域，已有多項研究對傳統柔性線圈設計提出改良方案。在相關原型設備研發與驗證的過程中，本病例證實，通過精準的定位設計、患者的良好配合，以及與MRI技師、放射科醫師的充分協作，柔性線圈可成為無法耐受傳統顱腦成像方式患者的可行替代方案，其為患者帶來的臨床獲益，可覆蓋潛在的成像局限性。

本例患者的另一項改良方案為左側臥位，這也是最終需使用柔性顱腦成像線圈的核心原因。對于合并復雜心肺功能受限的患者，仰臥位會通過影響肺力學與生理參數，加重端坐呼吸與通氣不足。本例患者既往有COPD、RRP、放療后頸部纖維化，合并半側膈肌麻痹需依賴CPAP治療，臥位時即出現呼吸功能受損。上述病理生理因素疊加，在慢性阻塞性通氣功能障礙、肺實質功能受損、肺力學異常與通氣血流比例失調的基礎上，進一步降低了有效通氣與氧合。而本例患者因肺癌局部侵犯導致的膈神經功能障礙、繼發半側膈肌麻痹，會顯著損害呼吸做功，仰臥位時尤為明顯。

盡管本病例初始考慮了使用鎮靜/抗焦慮藥物、全身麻醉聯合氣道管理，但最終基于風險獲益比排除了上述方案。鎮靜可能導致氣道張力下降，引發部分氣道梗阻，同時在患者基礎肺功能不全的前提下進一步抑制呼吸驅動；而全身麻醉不僅需為潛在困難氣道建立人工氣道，還可能因自主神經功能異常加重血流動力學不穩定。機械通氣雖能為檢查創造理想條件，但最終可能導致患者脫機困難，尤其當患者存在麻醉后殘余鎮靜、麻醉藥物相關殘余呼吸抑制、基礎肺功能不全與氣道高反應性時，該風險顯著升高。

已有研究證實，非鎮靜狀態下的側臥位，可通過肺泡擴張改善下垂肺的通氣，優化通氣血流比例。本病例中，左側臥位改善了患者的肺順應性與左肺灌注，抵消了左側半側膈肌麻痹的不良影響，同時緩解了患者的端坐呼吸與呼吸做功增加的癥狀。既往已有多項研究報道了顱腦MRI檢查中側臥位的應用，盡管技術上可行，但該體位可能導致腦組織出現可測量的移位，需在診斷中充分考量以保證準確性。值得注意的是，已有研究顯示，側臥位可能改善枕葉與后顱窩區域的成像視野，具有潛在的臨床優勢。

既往已有文獻報道了多種提升MRI檢查患者舒適度的替代策略，但據我們所知，本病例首次報道了側臥位聯合柔性線圈用于顱腦MRI檢查的方案。該技術有望為其他高風險患者提供最優的檢查條件，值得臨床參考。

在本病例中，通過該聯合技術，無需使用任何藥物（鎮靜劑、鎮痛藥、催眠藥、麻醉劑），也無需升級麻醉方案，即順利完成了檢查。麻醉團隊為患者制定了核心診療方案與應急預案，保障患者在MAC下順利完成顱腦MRI檢查。遵循MAC診療指南，為患者完成了全面的術前合并癥與風險評估、生命體征支持、心理支持，以及必要的術后醫療管理。同時，麻醉團隊與MRI技師、放射科醫師及相關臨床人員的密切協作，為患者適配了個體化診療方案，成功應對了這一極具挑戰的臨床場景。

美國麻醉醫師協會制定并發布了高危人群MRI檢查麻醉管理的實踐指南，該指南強調，MRI檢查室內必須為患者制定個體化體位方案，鼓勵多學科協作制定診療計劃。同樣，歐洲磁共振醫學與生物學學會也強調，高?；颊呖赡苄璨捎梅菢藴鼠w位與適應性方案，以最大程度降低風險、保證成像質量。因此，本病例所體現的、通過個體化方案制定與跨專業協作突破麻醉診療臨床壁壘的理念，與國際權威指南推薦的最優診療實踐完全契合。

總之，在醫學實踐中，有時最大的挑戰不是“我們能做什么”，而是“我們能否不做什么”。本病例告訴我們：面對高風險患者，減法思維可能比加法思維更安全、更有效。通過細致的術前評估、創新的體位管理、靈活的設備應用，以及多學科的無縫協作，我們完全可以在避免藥物干預的情況下，完成看似不可能的影像學檢查。

原始文獻：

Chahal R, Kwok C, Collins JL, Kwater AP. Beyond the OR - challenges of MRI anesthesia in a complex oncologic patient: a case report. BMC Anesthesiol. 2026. doi: 10.1186/s12871-026-03679-1.