抗血栓治療與椎管內麻醉（徐銘軍教授）

椎管內麻醉憑借其鎮痛效果確切、對母嬰生理干擾小及術后恢復快等優勢，已成為分娩鎮痛與剖宮產手術中應用最為廣泛的麻醉方式，是當前產科麻醉的首選方案之一。然而，隨著圍產期抗凝治療在血栓栓塞性疾病預防中的日益普及，抗凝藥物與椎管內麻醉之間的時序管理，逐漸成為臨床實踐中的難點，給麻醉科醫師的決策帶來了嚴峻挑戰。

在臨床工作中，抗血栓治療與椎管內麻醉的時序關系可歸納為兩大類情況：一種是先實施椎管內麻醉，后抗血栓；另一種是先抗血栓治療，后實施椎管內麻醉。針對這一臨床難題，首都醫科大學附屬北京婦產醫院徐銘軍教授結合豐富臨床經驗和國內外最新指南共識，系統梳理了產科抗血栓治療與椎管內麻醉管理的核心要點，以饗讀者。

專家介紹

徐銘軍 教授

主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科主任。北京醫學會麻醉學分會副主任委員，北京醫師協會麻醉專科醫師分會會長，中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組組長，中國婦幼保健協會麻醉專業委員會主任委員，中國醫師協會麻醉科醫師分會常務委員。

一、孕產婦血栓風險的特殊性

妊娠期解剖和生理變化易增加血栓栓塞的風險，包括血液高凝狀態、血液瘀滯、血管壁損傷、子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈、妊娠期活動能力下降。孕產婦本身處于高凝狀態，尤其是在妊娠晚期（34～36周以后），這種高凝狀態更明顯。

筆者曾進行妊娠期高血壓疾病患者的血漿滲透壓觀察研究，抽血后血樣迅速凝固，根本無法直接測定滲透壓，這直觀反映了妊娠期高血壓疾病患者的血液高凝狀態比普通孕產婦更為嚴重。

二、妊娠相關靜脈血栓栓塞的發生率

據統計，圍產期妊娠相關靜脈血栓栓塞的發生率約為1‰；產前和產后深靜脈血栓栓塞的發生率分別約為0.43‰和0.3‰；產前和產后肺栓塞的發生率分別約為0.06‰和0.22‰。因此，圍產期抗凝治療應予以重視。

筆者作為中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組組長，CSA&CAA產科麻醉學組正在推進《妊娠期接受抗血栓治療時應用椎管內阻滯的評估和決策》的制定工作。該共識已有多輪討論基礎，并邀請了血管外科專家共同參與，有望盡快定稿，為麻醉醫生和相關醫務人員的評估和決策提供重要參考。

三、椎管內血腫

1.背景

產科椎管內阻滯引起椎管內血腫的發生率極低，文獻報道顯示，其發生率為1:10萬～30:10萬。椎管內血腫在硬膜外和腰麻時發生率分別為1:15萬和1:22萬。雖然發生率極低，但一旦發生，后果往往十分嚴重。

近年來，妊娠合并各種產科疾病、自身免疫性疾病、心臟疾病以及采用輔助生殖技術等需要接受抗血栓藥物治療的孕產婦日益增加，其引起的潛在的凝血功能異常增加了椎管內阻滯后發生椎管內血腫的風險。

2.處理原則

對于應用抗凝或抗血小板藥物（抗栓治療）的患者，擬實施區域麻醉與鎮痛管理時，應遵循以下原則：

（1）衡量患者基礎疾病是否必須行抗血栓治療；

（2）抗凝及抗血小板治療是否增加外科手術的出血風險；

（3）判斷抗凝及抗血小板藥物對麻醉可能產生的影響；

（4）圍術期抗栓治療方案應由心內科、血液科、藥劑科、外科及麻醉科等多學科醫師共同討論制定。

3.危險因素

以下因素會增加椎管內血腫的發生率：

（1）接受靜脈或皮下（普通或低分子量）肝素治療者；

（2）接受血管外科手術時靜脈給予肝素者；

（3）凝血功能障礙或血小板減少癥者，或椎管內麻醉前后使用抗血小板藥物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝劑（苯丙香豆素）、溶栓劑（尿激酶）或葡聚糖治療者；

（4）椎管內麻醉穿刺置管困難者；

（5）脊髓或脊柱相關結構存在異常；

（6）高齡。

區域麻醉操作時，出血及血腫形成風險由高到低依次為：

（1）留置導管的硬膜外麻醉（風險最高）；

（2）單次硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉；

（3）椎旁神經阻滯（椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸深叢阻滯）；

（4）深層神經阻滯（近端坐骨神經阻滯等）；

（5）淺表血管周圍神經阻滯（股神經阻滯、腋路臂叢神經阻滯等）；

（6）筋膜神經阻滯（髂腹股溝神經阻滯、髂腹下神經阻滯、腹橫肌平面阻滯等）；

（7）淺表神經阻滯（頸淺叢阻滯等）。

四、抗血栓藥物的圍術期管理

1.常用抗血栓藥物的圍術期管理要點

常用抗血栓藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等，其用法、用量及停藥時機是臨床決策的關鍵。

關于阿司匹林的圍術期管理，臨床上常存在兩個誤區：一是因手術而盲目停藥；二是停藥時間不足。目前，對于椎管內麻醉，現有指南并未要求停藥，而且阿司匹林半衰期較長，其抗血小板效應可持續7～10天。若確需停藥，必須停夠7～10天，否則停藥無效。因此，筆者認為：臨床決策應結合用藥目的進行判斷。若患者僅為一般預防性用藥（如高血壓、高齡等），其獲益本身并不確切，停藥與否對臨床結局影響不大；但若為治療性用藥（如冠脈支架術后、心腦血管疾病二級預防），停藥可能導致致命的血栓事件，風險遠大于獲益，需謹慎評估后決策。

表1 不同藥物的停藥時間、阻滯后和拔管后恢復用藥時間

表2 區域阻滯穿刺/置管或拔除操作時抗血栓藥物的停藥及恢復時機

2.中草藥療法的麻醉管理建議

單獨使用中草藥不會增加椎管內穿刺出血的風險，建議無需強制停用此類藥物，對使用此類藥物的患者可進行局部麻醉技術（1C級）。

3.手術及椎管內麻醉對血凝的要求（表3）

五、產時建議

1.抗血栓治療與椎管內阻滯的時間間隔

（1）普通肝素（急診手術情況）

（2）低分子肝素，LMWH（急診手術情況）

（3）評估凝血功能與椎管內血腫的風險--血小板計數

六、血小板減少產婦麻醉的選擇和管理

1.孕期血小板減少的三類情況

（1）妊娠相關性血小板減少癥：最常見（占75%），也叫良性血小板減少，血小板減少的程度輕，血小板計數多在80×109/L以上，凝血功能正常。

（2）HELLP綜合征：妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，占比21%，血小板數量下降，生成期縮短，部分患者可能存在凝血功能障礙，需綜合評估。

（3）妊娠合并特發性血小板減少性紫癜：較為少見（占4%），屬于屬于自身免疫性疾病，可能存在凝血功能障礙。這類患者管理特殊，產前不輸血小板（避免抗體產生），臨產時才輸。

表4 孕期血小板減少分類與特點

2.血小板減少產婦的椎管內麻醉決策（敲黑板）

美國SOAP指南，給出了清晰的管理建議：

（1）血小板計數≥70×109/L且無其他禁忌證或危險因素時，進行椎管內阻滯發生脊髓硬膜外血腫的風險可能較低，有臨床指征時進行椎管內阻滯是合理的。

（2）血小板計數在50~70×109/L且血小板減少癥病因已知時，需要在臨床背景下進行個體化風險和獲益分析，以確定是否需要進行椎管內阻滯。

（3）血小板計數低于50×109/L時，發生脊髓硬膜外血腫的風險可能增加，避免椎管內阻滯可能是合理的。

七、特殊情況：腹主動脈球囊導管術后抗凝時機

對于椎管內麻醉并留置硬膜外導管，同時行腹主動脈球囊導管置入的患者，術后LMWH治療時機應遵循以下原則：

（1）低劑量LMWH預防血栓：椎管內麻醉后≥12 h，硬膜外導管拔出后≥4 h。

（2）高劑量LMWH預防血栓：椎管內麻醉后≥24 h，硬膜外導管拔出后≥4 h。

結語

產科抗血栓治療與椎管內麻醉的臨床管理是一個復雜但重要的課題。雖然椎管內血腫的發生率極低，但鑒于其嚴重后果，麻醉醫師必須保持警惕，嚴格遵循相關指南和共識。當前，國內已有多個相關專家共識可供參考，臨床醫師應熟悉常用抗凝藥物的特性，掌握凝血功能指標的評估方法，針對不同患者進行個體化風險與獲益分析。未來，期待通過全國性調查研究進一步明確我國產科椎管內麻醉相關并發癥的發生率和危險因素，為臨床實踐提供更充分的循證依據。