工作意外身故職業(yè)不符為由拒賠團(tuán)體意外險君審在天津法院成功獲賠

團(tuán)體意外險中，職業(yè)類別的認(rèn)定常常成為理賠爭議的焦點(diǎn)。保險公司往往以“被保險人從事的職業(yè)風(fēng)險高于投保時申報的職業(yè)”為由拒絕賠付。然而，這一拒賠理由的適用有著嚴(yán)格的法律前提——保險公司必須在投保時就職業(yè)類別進(jìn)行明確詢問，并在出險時承擔(dān)舉證責(zé)任。君審律所近期在天津市代理的一起案件中，成功幫助一位意外身故工人的家屬推翻保險公司的拒賠決定，獲賠團(tuán)體意外險保險金70萬元。

案件背景：工地意外身故后的拒賠風(fēng)波

2022年，天津某建筑公司為包括趙某在內(nèi)的多名員工向某保險公司投保了團(tuán)體意外傷害保險。投保時，公司填報的被保險人職業(yè)為“建筑施工管理人員”（通常屬于風(fēng)險較低的2-3類職業(yè)）。2023年，趙某在建筑工地作業(yè)時不幸從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，趙某的家屬作為受益人向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復(fù)讓他們難以接受：拒賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某實(shí)際從事的工作為“外墻抹灰工”（屬于風(fēng)險較高的5-6類職業(yè)），與其投保時申報的“建筑施工管理人員”職業(yè)不符。根據(jù)保險合同約定，被保險人所變更的職業(yè)或工種危險性增加但未通知保險公司的，發(fā)生保險事故后，保險人按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例計(jì)算給付保險金；若變更后的職業(yè)在拒保范圍內(nèi)，則不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。保險公司認(rèn)為，趙某從事的抹灰工作屬于拒保范圍，因此不予賠付。

爭議焦點(diǎn)：職業(yè)不符能否成為拒賠的正當(dāng)理由？

本案的核心爭議在于：保險公司以“職業(yè)不符”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？當(dāng)保險公司在承保時未盡審查義務(wù)時，出險后能否以此為由拒絕賠付？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)保險合同條款，被保險人職業(yè)變更導(dǎo)致風(fēng)險增加但未通知保險公司的，保險人有權(quán)按比例賠付或拒賠。趙某實(shí)際從事的抹灰工作屬于高風(fēng)險職業(yè)，與投保時申報的職業(yè)不符，且未通知保險公司，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 職業(yè)類別條款屬于免責(zé)條款，需履行提示說明義務(wù)：我們指出，保險合同將職業(yè)類別與賠付比例掛鉤的條款，實(shí)質(zhì)上屬于免除或減輕保險人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險公司在承保時僅要求投保公司填寫職業(yè)類別，但未提供詳細(xì)的《職業(yè)分類表》，也未就不同職業(yè)類別的風(fēng)險差異及法律后果進(jìn)行明確說明。根據(jù)山東高院的一起類似判例，保險公司在銷售保險時應(yīng)主動詢問被保險人的職業(yè)，對不符合承保職業(yè)的被保險人應(yīng)拒絕銷售或履行明確的說明義務(wù)，否則因其疏于審查而導(dǎo)致的保險風(fēng)險，應(yīng)由保險公司自行承擔(dān)。

1. 保險公司的審慎審查義務(wù)：投保人的職業(yè)是決定保險人是否同意承保的一項(xiàng)重要因素。在此情況下，保險公司理應(yīng)對投保人的職業(yè)負(fù)有審慎審查的義務(wù)，以確保被保險人符合承保要求。本案中，投保公司為建筑企業(yè)，保險公司應(yīng)當(dāng)知道建筑企業(yè)員工可能從事多種不同風(fēng)險等級的工種。其在承保時未要求提供詳細(xì)的工種名單，也未對被保險人的實(shí)際工作內(nèi)容進(jìn)行詢問，屬于未盡審慎審查義務(wù)。
2. 職業(yè)變更條款的舉證責(zé)任：保險公司主張趙某實(shí)際從事的工作屬于拒保范圍，但未能提供證據(jù)證明“外墻抹灰工”確屬其《職業(yè)分類表》中的拒保職業(yè)。根據(jù)安徽寧國法院的一起類似判例，保險公司既無證據(jù)證明“機(jī)動車駕駛員”這一職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，也無證據(jù)證明原保險費(fèi)與新工種所對應(yīng)的保險費(fèi)的比例，因此對保險公司拒賠或按比例賠付的抗辯意見不予采納。
3. 職業(yè)分類的合理性爭議：建筑施工管理人員與抹灰工同屬建筑行業(yè)，工作場所均為建筑工地，面臨的風(fēng)險具有高度相似性。將兩者劃分為完全不同的風(fēng)險等級，缺乏充分的合理性依據(jù)。

法院審理與判決

天津市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險合同將職業(yè)類別與賠付比例掛鉤的條款，屬于免除或減輕保險人責(zé)任的格式條款。保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對投保公司及被保險人不發(fā)生法律效力。

其次，保險公司作為專業(yè)保險機(jī)構(gòu)，在承保時對投保人的職業(yè)負(fù)有審慎審查義務(wù)。本案中，投保公司為建筑企業(yè)，保險公司應(yīng)當(dāng)預(yù)見建筑企業(yè)員工可能從事多種風(fēng)險等級的工種，但未要求提供詳細(xì)的工種信息，也未就被保險人的實(shí)際工作內(nèi)容進(jìn)行詢問，屬于未盡審慎審查義務(wù)。

最后，保險公司主張趙某實(shí)際從事的工作屬于拒保范圍，但未能提供充分的證據(jù)證明“外墻抹灰工”確屬拒保職業(yè)，也未能證明若按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例計(jì)算，應(yīng)如何確定賠付比例。

綜上，法院判決保險公司向趙某的家屬支付團(tuán)體意外險保險金70萬元。