云南推行特例單議“雙盲+線上”評審 大力支持臨床創新

為鼓勵醫療機構收治疑難重癥，積極支持有價值的新技術、新藥耗使用，云南探索開展特例單議“雙盲+線上”評審，破解線下評審專家難集中、病歷難保管、評審效率低、公正受質疑等諸多困境。2025年前三季度，全省定點醫療機構共申請特例單議病例71205條，評審通過60226條，通過率84.58%，受到醫院和專家好評。

全流程線上評審有力提高評審質效

在推行DRG付費初期，云南省的特例單評審主要依靠專家線下集中評審紙質病歷的方式開展，需要醫院特定時間報送病歷和相關資料，需要受邀專家避開出診時間向單位集中請假，存在組織繁瑣、各方協調成本高的痛點。針對這些“痛點”，依托醫保信息平臺開展全流程線上評審。

一方面，積極推行結構化電子病歷，病歷通過數字化結構化后上傳，不再需要醫院線下報送紙質資料，解決好線上審閱問題。另一方面，點對點給專家授予特定時段的平臺賬號和評審功能，專家可充分利用閑隙時間開展評審，既不影響工作，又不用跑腿，還提高了效率。同時，從醫院申報—醫保初審—醫院申訴——專家復（終）審，全流程通過線上開展，評審“背對背”，實現過程可追溯，結果可查看。

專家盲抽病歷盲評有效提升評審權威性

以往從各醫院抽選的專家評審相對固定醫院的病歷，采取“每年抽一次，一次評全年”的“面對面”評審模式，專家容易受到諸多人情干擾，各組之間通過率也會出現較大差異等情況。為此，推行“專家盲抽”和“病歷盲評”的“雙盲”模式。“專家盲抽”就是專家抽選由每年一次變為每季一次，由抽取固定醫院轉變為抽取不同醫院，由醫院隨意選派變為由醫保先明確專業再重點選取，且各家醫院明確的專業不盡相同，確保專家抽取的隨機性和專業性。“病歷盲評”就是將病歷推送專家時由系統盲推，屏蔽醫院名稱、編碼等識別性字段，同時設置“本院病歷不推送本院專家”規則，確保病歷推送的隨機性和回避性原則，專家僅能看到病例數據和脫敏后的醫療文書，保障專家始終專注于病歷本身。“雙盲”評審的推行，排除了外界對專家的干擾，杜絕了醫院找專家“說情”的情況，大大提升了評審的權威性。

規范評審標準切實增強評審的精準性

針對前期評審中發現的不同專家對規則的理解存在差異，創新藥、創新技術認定缺少標，導致相同病例評審結果不同的問題，制定印發《云南省按病組和病種分值付費特例單議工作規則》，對特例單議申報、組織、評審等流程進行規范，并基于醫保信息平臺搭建標準化的申請和評審界面，系統內置邏輯規則，對申報內容進行自動校驗，如主要診斷與主要手術操作是否匹配，強制要求填寫關鍵論證理由，提高申報病例病案標準化水平。將近年來積累的典型案例、評審要點梳理成冊，印發全省醫保經辦和各級醫療機構，并以此開展評前培訓，為專家評審提供統一標尺和靈活把握的尺度。同時為提高特例單議評審的規范性，會同省級衛生健康、藥品監管等部門及部分醫療機構開展深入討論，研究擬定了符合本省實際、緊貼臨床的評審標準，為全省提供基準參考。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 張雯卿

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