看清“偏心”的三尖瓣，為什么需要TEE這把“內窺鏡”？

繼續三尖瓣不間斷打卡~

評估三尖瓣反流（TR），經胸超聲心動圖（TTE）是診斷基石，它能準確判斷反流嚴重程度、測量瓣環大小和評估右心結構功能。

然而，當涉及經導管三尖瓣緣對緣修復術（T-TEER）時，情況就變得復雜了。TTE的“外場視角”可能不夠用，我們需要一個能“深入敵后”的偵察兵——經食管超聲心動圖（TEE）。

原因很簡單：三尖瓣的位置太“偏心”了。 它位于心臟的右前下方，且瓣葉菲薄，使得經胸成像時常受聲窗和距離限制。TEE探頭從食管內靠近心臟后方，提供了更清晰、更直接的視野，尤其適合在術中實時引導這個精細的瓣膜修復手術。

今天剛好整理這章,如何利用TEE這雙“火眼金睛”，為T-TEER篩選出最合適的候選人。

一、T-TEER候選者“畫像”：誰才是理想的修復對象？

并非所有嚴重的三尖瓣反流都適合T-TEER。一次成功的篩查TEE，旨在為患者繪制一張詳細的“解剖畫像”，這張畫像上的每一個特征，都指向“理想”、“挑戰”或“相對禁忌”。

下表總結了關鍵的評估標準，我們可以形象地理解為“候選人資格畫像”：

這張“畫像”的核心，在于精確評估瓣葉形態、對合間隙大小、反流起源位置。研究表明，瓣葉形態越復雜（如超過3個瓣葉），T-TEER成功率可能越低。

二、探秘“多變”的瓣膜：三尖瓣究竟長什么樣？

你以為三尖瓣永遠只有三個瓣葉？現實比教科書復雜得多。

一項針對4大心臟中心的研究發現，僅有約54%的患者擁有經典的三葉式三尖瓣。約39%的患者擁有4個或更多瓣葉。 后續研究也證實，當存在4個或以上瓣葉時，T-TEER術后殘留反流可能更多。

為了標準化描述，學界基于經胃或三維多平面重建視圖，提出了新的命名法：

• Ⅰ型 ：標準3葉瓣。

• Ⅱ型 ：2葉瓣。

• Ⅲ型 ：4葉瓣（又分為A-2個前葉，B-2個后葉，C-2個隔葉）。

• Ⅳ型 ：5葉瓣（2個前葉，2個后葉）。

前乳頭肌是區分前葉與后葉的“地標”。靠近前隔聯合的瓣葉標記為A1，較遠的標記為A2。理解這種多變的形態學，是制定個性化手術策略的第一步。

三、精準成像“路線圖”：如何用TEE看清每一個角落？

TEE評估三尖瓣，就像在迷宮中尋找最佳路徑，需要多個視角和深度的組合。我們遵循一套“PIMES”評估流程：準備、成像、形態、病因、嚴重程度。

準備是關鍵：

• 血流動力學 ：患者的容量狀態顯著影響反流程度和對合間隙。術前右心導管檢查有助于優化容量，力求在接近正常血容量下進行TEE評估。

• 全面評估 ：仔細復習病歷，尤其注意患者是否合并肝腎功能不全、房顫抗凝或食管靜脈曲張，這些都會增加TEE操作風險。

• 多模態融合 ：術前復習TTE以明確病因，并可考慮利用心臟CT數據生成模擬TEE影像，預先判斷成像質量，決定是否需要術中輔助（如3D心腔內超聲）。

食管中段0° ：初步嘗試直接觀察三尖瓣，但常被左心結構遮擋。

可在此深度將多平面角度調至 60-90° ，獲得右室流入道視圖，此時主動脈瓣是前隔聯合的標志。

可采用雙平面成像掃查整個瓣膜,從前隔位評估瓣膜。使用2D和彩色多普勒成像，判斷反流位置。

食管深部0°：此位置常可避開左心結構，更接近三尖瓣環，是觀察三尖瓣的理想深度。看到冠狀竇是進入此深度的標志。

經胃視圖（20-60°）：至關重要。用于評估瓣葉形態、測量對合間隙，并通過彩色多普勒定位反流束起源（前隔、中央或后隔）。此視圖能最直觀地呈現鉗夾的“靶點”。

三維多平面重建：這是T-TEER篩查的“神器”。它能同時在三個正交平面上展示瓣膜：右室流入道視圖、鉗夾視圖和瓣膜的正面觀，并可加載彩色多普勒測量三維反流束緊縮面積，用于術中實時評估反流改善。

四、給反流“定級”：從定性到定量的多維評估

TR嚴重程度的分級已從傳統的輕度、中度、重度，細化為五級：輕度、中度、重度、大量、巨量。這有助于更精確地評估T-TEER術后的改善。

評估需結合定性、半定量和定量指標，單一指標并不可靠：

定性：觀察反流束面積、形態（重度時常為致密三角形），右房大小、下腔靜脈寬度等。
半定量：
反流束緊縮寬度：≥0.7 cm 提示重度TR。可用于進一步分層：重度（7-13mm）、大量（14-20mm）、巨量（≥21mm）。
三維反流束緊縮面積：>75 mm2 提示重度TR。同樣可分層：重度（75-94 mm2）、大量（95-114 mm2）、巨量（≥115 mm2）。
肝靜脈血流：收縮期反向流是重度TR的一個敏感征象。
定量：
有效反流口面積：通過PISA法計算，重度為0.40-0.59 cm2，大量為0.60-0.79 cm2，巨量為≥0.80 cm2。
反流量：≥45 mL/每搏 與重度TR相關。

五、核心技巧“錦囊”

在0°下找到最佳的食管成像深度，然后在該深度將多平面角度增至60-90°以獲得右室流入道視圖。

在食管中段/深部右室流入道視圖中，使用雙平面成像從前到后評估瓣膜，記錄各位置的反流和瓣葉特征。

經胃成像是評估瓣葉形態、對合間隙及定位反流束的關鍵。

三維多平面重建能讓術者同時觀察右室流入道、鉗夾和正面視圖，是制定手術方案的得力工具。

六、總結

TEE是篩選T-TEER候選者的核心工具。面對位置深在、形態多變的三尖瓣，我們需要綜合運用不同深度、角度、二維/三維及多平面重建技術，對其進行全方位“偵查”。一次成功的篩查TEE，其終極目標是：精確鎖定TR的病因，并全面評估瓣葉數量、對合間隙、反流位置、瓣葉牽拉程度及肺循環血流動力學，從而預測手術成功的概率，為患者選擇最合適的治療道路。