肺癌未如實告知為由拒賠醫(yī)療險，君審律所在廣東汕尾法院成功獲賠

君審律所近期在廣東省汕尾市代理的一起案件中，成功幫助一位肺癌患者推翻保險公司以“未如實告知”為由的拒賠決定，獲賠醫(yī)療保險金4萬元。

案件背景：確診肺癌后的拒賠通知

2022年，汕尾市民陳先生（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，陳先生因持續(xù)咳嗽、胸痛就醫(yī)，經CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，陳先生接受了手術治療及后續(xù)化療，累計醫(yī)療費用4萬元。

出院后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發(fā)現，陳先生在2021年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“肺微小結節(jié)，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，陳先生在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：未告知肺結節(jié)是否構成故意隱瞞？

本案的核心爭議在于：陳先生投保前的肺結節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，肺結節(jié)是肺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們援引了臨湘市人民法院的一起典型案例，該案明確認定：投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。我們審查投保材料后發(fā)現，健康問卷中的詢問方式為概括性詢問，保險公司未能提供證據證明其曾就“肺結節(jié)”向陳先生進行明確詢問。
2. 結節(jié)的性質認定：我們向法庭提交了醫(yī)學專家意見，證明肺微小結節(jié)在人群中極為常見，絕大多數為良性。陳先生投保前的結節(jié)僅為影像學描述，并非確診疾病，且結節(jié)并非必然發(fā)展為惡性腫瘤。根據天門市人民法院的一起類似判例，普通公眾缺乏專業(yè)醫(yī)學知識，難以預判結節(jié)的潛在風險，其在投保時選擇“無異常情況”并不構成對病史的隱瞞。
3. 因果關系的缺失：保險公司未能提供證據證明陳先生投保前的肺結節(jié)與本次確診的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據仙桃市人民法院的案例觀點，體檢結論不等于重大疾病，只有投保人明知存在重大疾病，故意隱瞞或者因重大過失未予告知，才可認定投保人未履行如實告知義務。陳先生的結節(jié)僅為體檢發(fā)現，并非確診疾病，其未告知行為不構成重大過失。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2022年，至2024年陳先生申請理賠時已超過兩年不可抗辯期。根據《保險法》第十六條，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。保險公司在收取多年保費后、被保險人出險時才以投保時的未告知為由解除合同，有違公平原則。

法院審理與判決

汕尾市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺結節(jié)”向陳先生進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，陳先生投保前的肺結節(jié)僅為影像學描述，并非確診疾病。作為不具有專業(yè)醫(yī)學知識的普通公眾，其難以預判結節(jié)的潛在風險，在投保時未主動告知不構成故意或重大過失。

再次，保險公司未能提供證據證明未告知的肺結節(jié)與本次發(fā)生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據《保險法司法解釋二》第八條，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向陳先生支付醫(yī)療保險金4萬元。