【前列腺動(dòng)脈栓塞】系列四：栓塞10步驟

PErFecTED PAE 技術(shù)：10 步

PErFecTED 技術(shù)（先近端栓塞，再栓塞遠(yuǎn)端）比先前描述的方法更嚴(yán)重的前列腺缺血和梗死，同時(shí)在臨床上改善尿路癥狀和復(fù)發(fā)率更低

為了更好地理解該技術(shù)，我們將手術(shù)分為 10 個(gè)步驟，

分為兩大組：近端栓塞（ 第 1 至 7 步）和遠(yuǎn)端栓塞（ 第 8 至 10 步）

第一步：識(shí)別髂動(dòng)脈及其分支（內(nèi)髂動(dòng)脈的前干）。內(nèi)髂動(dòng)脈（IIA）。

可進(jìn)行初步盆腔血管造影以評(píng)估髂動(dòng)脈及其分支（內(nèi)髂動(dòng)脈前干）;根據(jù)術(shù)前 CT 或 MRI 血管檢查結(jié)果，這一步驟可能會(huì)被跳過(guò)。

Step 2: Selective CBCT of the internal iliac artery anterior trunk and its branches named byPROVISOacronym (iP= internalPudendal, mR= middleRectal,Ob =Obturator,VI = InferiorVesical,S=Superior vesical artery, under Oblique perspective). Branches from the internal iliac artery posterior trunk: il = iliolumbar, ls = lateral sacral, sg = superior gluteal, ig - inferior gluteal. IIA: Internal Iliac Artery.

步驟 2：

選擇性對(duì)內(nèi)髂動(dòng)脈前干及其分支進(jìn)行 CBCT（以PROVISO縮寫(xiě)命名）（iP= 內(nèi)支），mR= 直腸中動(dòng)脈部，Ob = 閉孔動(dòng)脈，VI = InferiorV外側(cè)，S=S上膀胱動(dòng)脈，斜視下）。從內(nèi)髂動(dòng)脈后干分支：il = 髂腰椎，ls = 側(cè)骶骨，sg = 臀上動(dòng)脈，ig - 臀下動(dòng)脈。IIA：內(nèi)髂動(dòng)脈。

近端 CBCT：在內(nèi)髂動(dòng)脈前部放置導(dǎo)管，進(jìn)行 CBCT 檢查其分支（PROVISO 縮寫(xiě)），評(píng)估前列腺供血，并在 CBCT-透視覆蓋（通常為 40–55°同側(cè)斜視）指示的最佳角度下導(dǎo)管前列腺動(dòng)脈（PA）。

45°同側(cè)斜角數(shù)字減去血管造影（DSA）通常用于此步驟，替代或作為 CBCT 的輔助;

然而，研究顯示其帶來(lái)的臨床信息低于 CBCT，

因此我們推薦 CBCT 作為標(biāo)準(zhǔn)影像，以支持 PAE 的規(guī)劃和進(jìn)入 PA。識(shí)別（用于后續(xù)塞?。┧?PA 分支極為重要，以避免癥狀復(fù)發(fā)

PAE 步驟 3 和 4

IVA = 膀胱下動(dòng)脈。

進(jìn)入動(dòng)脈后，通過(guò)微導(dǎo)管注射血管擴(kuò)張劑（硝化甘油或異山梨酯單硝酸鹽），以防止血管痙攣并增加動(dòng)脈寬度，便于微導(dǎo)管導(dǎo)航和遠(yuǎn)端定位。

微導(dǎo)管應(yīng)穿過(guò)任何側(cè)支至膀胱、直腸、海綿體、性腺或，置于 IVA 遠(yuǎn)端，隨后分為中央腺支（前內(nèi)側(cè)）和外周區(qū)支（后外側(cè)）。

此時(shí)也可用于確認(rèn)前列腺實(shí)質(zhì)灌注并識(shí)別非靶向栓塞。或者，可以對(duì)非目標(biāo)動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)性栓塞或高流量吻合術(shù)，通常使用線(xiàn)圈或明膠海綿，以重新引導(dǎo)血流至前列腺動(dòng)脈，避免并發(fā)癥。

PAE 第 5 和第 6 步。

第五步：

此時(shí)，會(huì)注射額外劑量的血管擴(kuò)張劑，以增加前列腺內(nèi)動(dòng)脈直徑，以便接收更多微球

第六步（栓塞注射）–高稀釋和非常慢的注射，使用1毫升注射器
避免早期閉塞并獲得彌漫性腺體實(shí)質(zhì)非常重要 缺血。慢慢栓塞，盡量減少透視暴露
第七步：接近靜止時(shí)，使用3毫升注射器手動(dòng)注射造影劑，然后進(jìn)入第二個(gè)時(shí)刻觀察是否有旁支分流。注意避免栓塞劑反流。

PAE 第 8 步和第 9 步。

遠(yuǎn)端前列腺內(nèi)栓塞以實(shí)現(xiàn)更多栓塞物質(zhì)輸送和更嚴(yán)重的組織缺血（尿道前列腺內(nèi)動(dòng)脈群）。

第八步：微導(dǎo)管應(yīng)向遠(yuǎn)端推進(jìn)至前列腺實(shí)質(zhì)分支，進(jìn)行前列腺內(nèi)栓塞。

應(yīng)先栓塞前內(nèi)側(cè)支，因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾饕l(fā)生在該區(qū)域（前內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支應(yīng)分別栓塞）。

進(jìn)入前列腺內(nèi)分支后，非常緩慢的手動(dòng)注射 DSA 可能顯示微血管，并可輸送更多栓塞物質(zhì)

PAE 第 8 步和第 9 步。遠(yuǎn)端前列腺內(nèi)栓塞以獲得更多栓塞物質(zhì)輸送，并加劇組織缺血（囊膜內(nèi)前列腺內(nèi)動(dòng)脈群）。

第9步（栓塞注射）慢慢栓塞，盡量減少透視暴露。
目標(biāo)區(qū)域的同步也非常重要，以減少工作人員和患者的輻射暴露。醫(yī)生在注射時(shí)必須格外小心，因?yàn)楫?dāng)微導(dǎo)管被卡入腺體時(shí)，可能會(huì)發(fā)生滲出。通過(guò)該技術(shù)，可以將 30%–100%的額外栓塞物質(zhì)輸送到前列腺

PAE 第 10 步：必須看到真正的血流停滯。

在最后一步，必須看到真正的流動(dòng)靜止。

隨后，應(yīng)緩慢拉回微導(dǎo)管，同時(shí)注射額外栓塞劑以“回壓”整個(gè) PA 直至起點(diǎn)，并進(jìn)行人工對(duì)比注射 DSA 以實(shí)現(xiàn)最終控制及尋找其他前列腺分支。這種后移步驟旨在避免主前列腺動(dòng)脈的早期再開(kāi)管。

所有步驟都必須在骨盆兩側(cè)完成。

上述錐束 CT 有多種用途。

首先，它有助于識(shí)別 IVA 起源，檢查附屬前列腺分支和側(cè)支循環(huán)，以避免非靶向栓塞;

此外，它還能顯示某條前列腺動(dòng)脈所填充的前列腺比例。

因此，錐形束 CT 提高了手術(shù)的安全性和療效

MIP（A）和體積顯示（B）錐形束 CT 重建顯示直腸支（紅色箭頭），起源于前列腺后外側(cè)支（白色箭頭），DSA（C）確認(rèn)。

術(shù)中錐形束 CT 血管造影體積重建：有助于識(shí)別前列腺動(dòng)脈起點(diǎn)，檢查附屬前列腺分支和側(cè)支循環(huán)，以避免非靶性栓塞。

PAE 后 DSA 影像控制顯示真正的血流停滯。

微球的大小很重要。

已知較小顆粒的遠(yuǎn)端穿透力更大，導(dǎo)致腺體缺血加重，但它們存在更高的非靶向栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)研究顯示，不同尺寸的栓塞劑（三沙奇明膠微球，100–300 微粒和 300–500 微粒）的組合相比單獨(dú)使用 300–500 微粒微球，效果更優(yōu)。

但也有人比較了不同顆粒大小，但顯示無(wú)顯著差異。

傳統(tǒng)栓塞技術(shù)作為 PErFecTED 技術(shù)的替代方案，包括通過(guò)內(nèi)髂動(dòng)脈通路，以識(shí)別前支和后支。

微導(dǎo)管置于 PA 內(nèi)，進(jìn)行血管造影以定位前列腺及其副支血管。

栓劑材料緩慢注入直到完全靜止，隨后進(jìn)行另一次血管造影以識(shí)別其他也已栓塞的供血?jiǎng)用}。

P AE 可以通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈通路進(jìn)行。

兩種方法的安全性和技術(shù)結(jié)果相似。然而，通過(guò)橈動(dòng)脈通路的手術(shù)時(shí)間更短，因此放射量較少，對(duì)比量更小，恢復(fù)時(shí)間也更短.

輻射劑量降低

PAE 技術(shù)復(fù)雜性可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者和工作人員都面臨高輻射劑量，尤其是早期經(jīng)驗(yàn)者。

目前正在研究減少劑量的措施。Schott 等人證明，DSA 占 PAE 劑量面積積（DAP）的 43.3%，CBCT 占 30.3%，透視占 26.4%，Andrade 等人則報(bào)告 DSA 占其總劑量面積積（DAP） 的 71.5%[7]，通過(guò)影像優(yōu)化可使工作人員輻射暴露減少多達(dá) 83%.

雖然嚴(yán)格應(yīng)用 ALARA 原則的影像環(huán)境和工作人員經(jīng)驗(yàn)（48 ）對(duì)減少輻射暴露起到了決定性作用，但通過(guò)優(yōu)化影像工作流程和標(biāo)準(zhǔn)化并配合先進(jìn)指導(dǎo)，也有助于降低造影負(fù)荷和患者及工作人員的輻射暴露，同時(shí)使 PAE 更有效。

在我們機(jī)構(gòu)，影像工作流程優(yōu)化（ 49 ），加上常規(guī)使用 CBCT 進(jìn)行 PAE 規(guī)劃和 CBCT-透視疊加用于實(shí)時(shí) 3D 增強(qiáng)導(dǎo)航指導(dǎo)（Innova 4100 配合 Vessel ASSIST，GE Healthcare），顯示出有希望的輻射劑量降低效果。數(shù)字變焦和脈沖透視等額外功能，進(jìn)一步有助于降低劑量水平。

栓塞前的 MR 血管造影“路線(xiàn)圖”方案也可以通過(guò)在 PAE 手術(shù)前提供血管解剖信息，幫助縮短輻射暴露時(shí)間

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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