EAU重磅指南：良性前列腺增生微創(chuàng)治療（MIST）最優(yōu)選擇路徑，5大技術(shù)如何精準(zhǔn)決策？

過(guò)去十年中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的治療發(fā)生了顯著變化，微創(chuàng)手術(shù)治療（minimally invasive surgical treatments，MISTs）逐漸成為傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）的有吸引力的替代方案，并具有多項(xiàng)潛在優(yōu)勢(shì)，包括：可在局部麻醉下作為門診手術(shù)實(shí)施、恢復(fù)較快以及保留性功能。近年來(lái)，BPH 手術(shù)中相當(dāng)一部分已從 TURP 轉(zhuǎn)向

MIST。

EAU（ 歐洲泌尿外科學(xué)會(huì) ）是歐洲乃至全球最權(quán)威的泌尿外科專業(yè)學(xué)術(shù)組織之一，其發(fā)布的指南和共識(shí)在臨床決策中具有高度參考價(jià)值。

EAU良性前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)治療的選擇：臨床咨詢指南，重點(diǎn)介紹五種當(dāng)代 MIST 方案：經(jīng)尿道水蒸氣治療（Rezum）、前列腺尿道吊帶術(shù)（UroLift）、可暫時(shí)植入的鎳鈦合金裝置（iTind）、前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）以及 Optilume BPH 球囊擴(kuò)張術(shù)。

良性前列腺增生（BPH）在治療前（Before）的解剖示意圖

作用機(jī)制和標(biāo)志性試驗(yàn)證據(jù)

Rezum 水蒸氣消融

經(jīng)尿道水蒸氣治療（Rezum）是將水蒸氣注入前列腺腺瘤內(nèi)，通過(guò)凝固性壞死導(dǎo)致組織縮小。Rezum 術(shù)后通常需要留置 Foley 導(dǎo)尿管 3–7 天。其里程碑研究為 McVary 等開(kāi)展的一項(xiàng)安慰劑對(duì)照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），5 年隨訪結(jié)果顯示：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）改善 48%，生活質(zhì)量（QoL）改善 45%，最大尿流率（Qmax）提高 44%。一項(xiàng)比較 Rezum 與雙極 TURP 的 RCT 在 2 年隨訪時(shí)顯示，與 TURP 相比，Rezum 組在勃起功能和射精功能保留方面顯著更優(yōu)，但在 IPSS 和 Qmax 改善方面不及 TURP。

UroLift

前列腺尿道吊帶（UroLift）系統(tǒng)通過(guò)從前列腺尿道向前列腺包膜外側(cè)發(fā)射多個(gè)固定器（鎳鈦合金包膜端固定器和不銹鋼尿道端固定器），從而打開(kāi)前列腺通道。UroLift 可帶來(lái)即刻的癥狀改善，大多數(shù)患者（70%）可避免留置 Foley 導(dǎo)尿管。BPH-6 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在恢復(fù)質(zhì)量（p = 0.008）及射精功能保留（p < 0.0001）方面，UroLift 優(yōu)于 TURP；而 TURP 在 IPSS（p = 0.02）和 Qmax（p < 0.0001）改善方面更優(yōu)。

iTind（臨時(shí)植入鎳鈦裝置）

iTind 是一種暫時(shí)植入的裝置，由三根細(xì)長(zhǎng)、相互纏繞的鎳鈦合金支條組成，覆蓋從膀胱頸到外尿道括約肌近端的整個(gè)前列腺尿道。該裝置產(chǎn)生徑向張力，在膀胱頸和前列腺的 12 點(diǎn)、5 點(diǎn)和 7 點(diǎn)方向形成三條缺血性切口，并促使前列腺重塑，其作用機(jī)制類似于經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)。

在一項(xiàng)安慰劑對(duì)照 RCT（118 例 iTind vs 57 例安慰劑）中，iTind 組在 1 年時(shí) IPSS 平均降低 9.3 分，QoL 改善 1.9 分，Qmax 提高 3.5 ml/s，同時(shí)性功能得以保留，評(píng)估指標(biāo)包括國(guó)際勃起功能指數(shù)和男性性健康量表 。

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）

PAE 與其他 MIST 不同之處在于，該操作由具備血管栓塞經(jīng)驗(yàn)的介入放射科醫(yī)生完成。經(jīng)數(shù)字減影血管造影后，對(duì)雙側(cè)前列腺動(dòng)脈進(jìn)行選擇性栓塞，以減少前列腺血供。在一項(xiàng) RCT 中，與安慰劑組相比，PAE 使 IPSS 額外改善 13 分；而在一項(xiàng) Meta 分析中，PAE 在 Qmax 和前列腺體積縮小方面不及 TURP。

Optilume? BPH 前列腺藥物球囊

Optilume BPH 導(dǎo)管系統(tǒng)是最新引入的一種 MIST，由紫杉醇涂層擴(kuò)張系統(tǒng)組成。紫杉醇是一種抗增殖藥物，用于在擴(kuò)張后維持前列腺尿道腔道通暢。首先在膀胱鏡直視下置入無(wú)藥涂層球囊，通過(guò)球囊擴(kuò)張形成前聯(lián)合切開(kāi)；隨后置入紫杉醇涂層球囊并充盈至少 5 分鐘，以進(jìn)一步擴(kuò)大前聯(lián)合切開(kāi)并將紫杉醇遞送至前列腺尿路上皮。術(shù)后通常留置 Foley 導(dǎo)尿管約 2 天。PINNACLE 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入前列腺體積 20–80 ml 的患者，結(jié)果顯示 1 年時(shí) Optilume BPH 組 IPSS 平均降低 11.5 分，而安慰劑組僅降低 4.8 分。雖然 Optilume BPH 在 IPSS 改善方面與大多數(shù)其他 MIST 相當(dāng)，但其 1 年時(shí) Qmax 平均提高 +10 ml/s（+125%），明顯優(yōu)于其他 MIST。最新公布的 2 年隨訪結(jié)果顯示療效持久，IPSS 改善 13.4 分，Qmax 提高 +10 ml/s（+117%）。然而，Optilume BPH 仍屬于較新技術(shù)，需要更多真實(shí)世界數(shù)據(jù)以評(píng)估其療效及長(zhǎng)期并發(fā)癥。

表 1 提供了實(shí)現(xiàn)可重復(fù)療效的最佳患者選擇指南

表1.BPH 的MIST治療方案：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)癥及最佳患者選擇

BPH = 良性前列腺增生；LA = 局部麻醉；MIST = 微創(chuàng)外科治療；MRI = 磁共振成像；PAE = 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)；PSA = 前列腺特異性抗原；Qmax = 最大尿流率。

*請(qǐng)謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)樯形催M(jìn)行頭對(duì)頭的比較研究

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與拓展適應(yīng)證

與所有外科手術(shù)一樣，即使是 MIST 這類相對(duì)簡(jiǎn)單的操作，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)在圍手術(shù)期及長(zhǎng)期結(jié)局中仍起著重要作用。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往能夠在超出常規(guī)適應(yīng)證的復(fù)雜病例中取得成功。專注于 TURP 的外科醫(yī)生可在 100 ml 前列腺上操作并實(shí)現(xiàn)類似剜除術(shù)的快速組織切除效果，但普通泌尿外科醫(yī)生較難復(fù)制。Rezum 已被用于 >100 ml 的前列腺，但需要增加治療次數(shù)并延長(zhǎng)導(dǎo)尿時(shí)間。UroLift 已用于突出的中葉，但需特別注意避免將植入物置入膀胱內(nèi)。雖然推薦使用硬性膀胱鏡進(jìn)行 iTind 植入，但也有使用軟性膀胱鏡成功的報(bào)道。在所有這些情形下，治療失敗和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均更高，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行充分告知和溝通。

臨床實(shí)施

MIST 的實(shí)施需要基于前列腺體積分層及患者個(gè)體因素的系統(tǒng)化策略。對(duì)于 <30 ml 的小前列腺，UroLift 和 iTind 是可選方案。對(duì)膀胱頸位置較高的患者，iTind 更為合適，而 UroLift 需要技術(shù)調(diào)整以避免形成狹縫樣膀胱頸。UroLift 亦可用于較大的前列腺，但 UroLift 和 iTind 均不適用于存在明顯突出的中葉（>1 cm）的患者。所有 MIST 均適用于 30–80 ml 的前列腺，其中 Rezum 和 PAE 更適合 60–80 ml 的前列腺。Optilume BPH 適用于 20–80 ml 的前列腺，但前聯(lián)合切開(kāi)后血尿發(fā)生率可高達(dá) 40%，需引起關(guān)注。治療選擇還應(yīng)考慮術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者的具體優(yōu)先事項(xiàng)和期望，如射精功能障礙發(fā)生率（iTind、Optilume BPH 和 UroLift 接近于零；Rezum 可達(dá) 5%；PAE 更高）、是否需要導(dǎo)尿、住院時(shí)間、達(dá)到最大療效所需時(shí)間及費(fèi)用。

對(duì)于體積 >80 ml 的前列腺及伴有巨大突出的中葉（>1 cm）的腺體，更可能從 TURP 或剜除術(shù)等去組織量手術(shù)中獲益。然而，若患者主要關(guān)注局麻日間手術(shù)及射精功能保留，Rezum 和 PAE 仍可作為選擇。

圖 1 以流程圖形式總結(jié)了適應(yīng)證選擇

圖1.良性前列腺增生（BPH）患者微創(chuàng)外科治療（MIST）選擇算法圖

iTind = 暫時(shí)性植入鎳鈦裝置；PAE = 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)；TURP = 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

在配合良好的患者中，大多數(shù) MIST 可在純局麻下完成，但在特定患者群體及更復(fù)雜病例中，額外鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛可提供更有利的手術(shù)環(huán)境。局麻方案的優(yōu)化亦是臨床成功實(shí)施 MIST 的重要組成部分。

上市后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)于揭示真實(shí)世界療效及罕見(jiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。隨著病例數(shù)量的大幅增加（Rezum 或 UroLift 全球已完成 >50 萬(wàn)例），部分罕見(jiàn)或嚴(yán)重并發(fā)癥已被報(bào)道或觀察到。Rezum 后可出現(xiàn)導(dǎo)尿時(shí)間超過(guò) 4–6 周，并伴反復(fù)血尿和膿毒癥。UroLift 的并發(fā)癥包括即刻盆腔血腫及出血性休克需血管造影栓塞處理，以及包膜端金屬固定器進(jìn)入膀胱需 TURP 并取石。PAE 后曾出現(xiàn)中葉造成球瓣樣梗阻或從前列腺脫入膀胱需 TURP，以及直腸、膀胱或陰莖缺血（或梗死）需行大型開(kāi)放手術(shù)。目前仍缺乏關(guān)于 MIST 并發(fā)癥發(fā)生率及射精功能保留的長(zhǎng)期穩(wěn)健數(shù)據(jù)，這可能使部分患者和泌尿科醫(yī)生對(duì)選擇這些治療方式有所顧慮。

總結(jié)與展望

總結(jié)分析（供參考）

適用前提：患者希望保留射精功能，且不傾向于 TURP / 剜除術(shù)

不同 MIST 在“射精功能保留”與“導(dǎo)尿需求”方面的差異

所隱含的核心決策邏輯總結(jié)

未來(lái)研究應(yīng)聚焦于識(shí)別治療成功的預(yù)測(cè)因素并優(yōu)化患者選擇標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)的發(fā)展方向可能包括降低操作復(fù)雜度、提高成本效益以及擴(kuò)大適用人群范圍。

BPH 的 MIST 成功實(shí)施依賴于治療方式特性與個(gè)體患者需求之間的精準(zhǔn)匹配。充分理解各技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與局限，并認(rèn)識(shí)到各自最擅長(zhǎng)的臨床場(chǎng)景，有助于實(shí)現(xiàn)最佳治療選擇并最大化患者獲益。

參考文獻(xiàn)：Chiu PK, Siu BWH, De Nunzio C. Selecting Minimally Invasive Surgical Treatments for Benign Prostatic Hyperplasia: A Clinical Consultation Guide. Eur Urol Focus. 2025;11(4):553-556. doi:10.1016/j.euf.2025.04.025

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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