M-TEER研究院｜血管入路：手術(shù)第一步，安全是關(guān)鍵

各位心血管介入同仁大家好！

作為TEER（經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)）系列逐步解析的開(kāi)篇，我們深知：大口徑血管入路是手術(shù)的“第一關(guān)”，更是后續(xù)所有操作的基石。其規(guī)范與否，直接決定手術(shù)效率、患者安全與術(shù)后恢復(fù)。

本期，我們將聚焦血管入路，從解剖選擇、標(biāo)準(zhǔn)流程、實(shí)操細(xì)節(jié)到并發(fā)癥防控，全方位拆解MitraClip手術(shù)的血管通路建立技術(shù)，助力每一位術(shù)者守住這道安全防線。

一、核心定位：為何血管入路是TEER的“生命線”？

TEER手術(shù)的靜脈入路首選右股靜脈，這是經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證的最優(yōu)路徑——右股靜脈至右心房的路徑更直，能顯著降低后續(xù)房間隔穿刺的難度，減少操作耗時(shí)與風(fēng)險(xiǎn)。

而整個(gè)入路建立的核心邏輯，可概括為三句話：超聲引導(dǎo)是標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)閉合技術(shù)是優(yōu)選，安全止血是底線。

二、MitraClip手術(shù)的經(jīng)股靜脈入路器械

超聲
? 血管超聲探頭，可提供高質(zhì)量圖像，切面深度可在 1.5-6 厘米之間調(diào)整，短軸切面和矢狀切面最有用。

靜脈穿刺
? 超聲凝膠填充無(wú)菌套管
? 淺表（25 G 針）和深部（22 G 針）局部麻醉：每支注射器中裝有 10 毫升麻醉，其中含有2% Xylocaine?（5 毫升）/0.5% Marcaine?（5 毫升）
? 注射器上連接 18 G 股靜脈針頭
? 0.035 英寸 J 形彎曲導(dǎo)絲
? 手術(shù)刀和外科蚊式鉗，用于撐開(kāi)皮膚和皮下組織
? 7Fr 經(jīng)股靜脈鞘管
? 在房間隔穿刺后，在引入 MitraClip 可操控導(dǎo)引導(dǎo)管前使用多個(gè)擴(kuò)張器（例如 16Fr 和 20Fr）

閉合前
? 1 個(gè)或 2 個(gè) Perclose ProGlide 血管塞

三、標(biāo)準(zhǔn)流程：TEER血管入路的關(guān)鍵步驟

遵循改良Seldinger技術(shù)，結(jié)合預(yù)閉合理念，標(biāo)準(zhǔn)流程如下：

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識(shí)別解剖標(biāo)志
在靠近理想穿刺部位（腹股溝皺襞下方 2-3 厘米）的軸向平面開(kāi)始對(duì)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行超聲評(píng)估。腹股溝皺襞代表腹股溝韌帶的走行，仍應(yīng)是穿刺部位的上限。股靜脈是位于股動(dòng)脈間隔側(cè)的可壓縮血管結(jié)構(gòu)，很容易識(shí)別。在三尖瓣嚴(yán)重反流的情況下，可使用彩色多普勒來(lái)區(qū)分這兩種結(jié)構(gòu)。還可以識(shí)別股動(dòng)脈分叉，以區(qū)分動(dòng)脈和靜脈。靜脈通常位于股淺動(dòng)脈的后方。大隱靜脈與股靜脈的吻合位置稍低，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)。血管入路的最佳位置是避開(kāi)分支且不在動(dòng)脈后方，以避免不慎穿刺動(dòng)脈。

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使用裝有 10 毫升 2% Xylocaine（5 毫升）和 0.5% Marcaine（5 毫升）的注射器在超聲引導(dǎo)下實(shí)施淺表和深部局部麻醉。即使在全身麻醉的情況下，局部麻醉也可以使患者在術(shù)后感覺(jué)舒適。

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在超聲引導(dǎo)下，使用帶或不帶注射器的前壁針頭 (18 G) 進(jìn)入血管。將探頭垂直于靜脈，以形成圓形圖像。將針頭插入探頭中心，距離為 0.5 厘米至 1 厘米，角度約為 45°。為避免并發(fā)癥，必須跟蹤針尖的走向，包括傾斜超聲探頭，直到針尖出現(xiàn)在靜脈內(nèi)，并通過(guò)抽血確認(rèn)。

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通過(guò)針頭將 0.035 英寸 J 形彎曲導(dǎo)絲插入靜脈。插入導(dǎo)絲時(shí)可能需要減小針角度。

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使用超聲成像確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈中的軸向/縱軸位置。

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在針頭穿刺部位做一個(gè)切口，用手術(shù)鉗鈍性剝離，以撐開(kāi)皮下組織。

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在進(jìn)行血管預(yù)閉合操作前，使用 7Fr 經(jīng)股靜脈鞘管擴(kuò)張靜脈，以便 Perclose 器械通過(guò)。
兩把 Perclose ProGlide 血管塞適用于 24Fr（外徑最大 29Fr）入路。

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將第一個(gè) Perclose ProGlide 的標(biāo)記管腔朝向 12 點(diǎn)鐘方向插入靜脈，通過(guò)標(biāo)記管腔內(nèi)的血液回流確認(rèn)（有時(shí)可通過(guò)手動(dòng)腹壓幫助增加靜脈回流）。如果使用單一 Perclose，應(yīng)在 12 點(diǎn)鐘位置展開(kāi)。如果使用 2 件 Perclose 器械，應(yīng)側(cè)向旋轉(zhuǎn) 30°，讓標(biāo)記管腔朝向 11 點(diǎn)鐘位置。（圖 3）沿靜脈內(nèi)壁回撤后，以 45°角穩(wěn)定器械閉合。

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縫線就位后，取出 Perclose，直至導(dǎo)絲端孔可見(jiàn)。將較長(zhǎng)的縫線（線結(jié)可見(jiàn)的軌道縫線）和較短的縫線（非軌道縫線）一起放在手術(shù)區(qū)域，并用濕毛巾覆蓋。通過(guò)導(dǎo)絲端孔將 0.035 英寸 J 形彎曲導(dǎo)絲重新插入下腔靜脈，然后取出 Perclose 器械。

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如果使用 2 個(gè)封堵器，將第二個(gè) Perclose ProGlide 插入靜脈，確認(rèn)標(biāo)記管腔內(nèi)有血液回流，向間隔側(cè)旋轉(zhuǎn) 30°，使標(biāo)記管腔朝向 1 點(diǎn)鐘位置，如圖 3 所示。如前所述展開(kāi)縫線，固定在手術(shù)區(qū)域，并用濕毛巾覆蓋。通過(guò)導(dǎo)絲端孔將 0.035 英寸導(dǎo)絲重新插入靜脈，然后取出第二件器械。

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插入 7Fr 經(jīng)股靜脈鞘管開(kāi)始手術(shù)。房間隔穿刺后，在引入 MitraClip 可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC) 前可使用擴(kuò)張器（14Fr Inoue 擴(kuò)張器、16Fr 和 20Fr 擴(kuò)張器）。

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完成 MitraClip 手術(shù)后，取出可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC) 并止血。為了拉緊和鎖定 Perclose 縫線，拉動(dòng)第一根縫線，將線結(jié)滑向血管壁。使用推結(jié)器推進(jìn)線結(jié)，通過(guò)拉動(dòng)短縫線的同時(shí)在較長(zhǎng)縫線上保持張力，以鎖定縫線。以類似方式處理第二根縫線，然后剪斷縫線。如果仍持續(xù)輕微出血，可進(jìn)行 8 字縫合。

四、實(shí)操關(guān)鍵：細(xì)節(jié)決定成敗

1.預(yù)閉合技術(shù)的核心價(jià)值

前瞻性登記研究已證實(shí)：與傳統(tǒng)手動(dòng)壓迫相比，Perclose ProGlide預(yù)閉合或8字縫合能顯著縮短止血時(shí)間、患者臥床時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)，更利于實(shí)現(xiàn)當(dāng)日出院，且三組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。

尤其針對(duì)8Fr以上大口徑鞘管，預(yù)閉合技術(shù)是降低血管并發(fā)癥的必備手段，目前已成為臨床常規(guī)選擇。

2.器械選擇與操作要點(diǎn)

? 超聲設(shè)備：選用切面深度1.5-6cm的血管超聲探頭，確保清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，為穿刺提供精準(zhǔn)指引。

? 血管塞部署：雙枚Perclose ProGlide需精準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)角度（11點(diǎn)鐘/1點(diǎn)鐘），沿靜脈內(nèi)壁回撤后以45°角穩(wěn)定器械閉合，縫線需妥善固定、避免纏繞。

? 擴(kuò)張規(guī)范：房間隔穿刺后，可根據(jù)需求搭配Inoue擴(kuò)張器，逐級(jí)擴(kuò)張避免血管撕裂。

3.左右入路的差異與風(fēng)險(xiǎn)

? 右股靜脈入路：路徑直、角度佳，是首選入路，降低房間隔夾層、導(dǎo)管操作困難的風(fēng)險(xiǎn)。

? 左股靜脈入路：路徑長(zhǎng)、迂曲度高，針頭更平行于卵圓窩，顯著增加房間隔夾層風(fēng)險(xiǎn)；若必須選擇，需采用更彎曲的房間隔導(dǎo)管或穿刺針，精準(zhǔn)到達(dá)卵圓窩。

五、并發(fā)癥防控：守住安全底線

MitraClip手術(shù)整體死亡率極低，并發(fā)癥發(fā)生率也處于較低水平，但血管入路相關(guān)出血是最需警惕的問(wèn)題。

?常見(jiàn)情況：12%的患者可能因入路出血需輸血，極少數(shù)病例需靜脈支架植入或血管外科修復(fù)。

?預(yù)警與處理：術(shù)中/術(shù)后出現(xiàn)不明原因低血壓，需立即通過(guò)CT等影像學(xué)檢查排查血管入路出血或腹膜后血腫；提前備好多巴胺、外周球囊、覆膜支架等急救器械，快速干預(yù)、控制出血。

六、核心總結(jié)：一句話記牢操作精髓

右股靜脈是首選，超聲引導(dǎo)是根本；預(yù)閉合技術(shù)提效率，安全止血保安全；避開(kāi)分支與動(dòng)脈，每一步都要穩(wěn)準(zhǔn)狠。

牢牢把握血管入路的規(guī)范操作，才能為后續(xù)房間隔穿刺、瓣膜夾定位、夾持等核心步驟保駕護(hù)航，為患者筑牢TEER手術(shù)的第一道安全屏障。

下期預(yù)告
房間隔穿刺——TEER手術(shù)的“關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)”，核心技巧、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、實(shí)操難點(diǎn)逐一拆解，敬請(qǐng)期待！

各位同仁，血管入路的每一個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)乎手術(shù)成敗，歡迎大家在評(píng)論區(qū)分享實(shí)操心得、提出疑問(wèn)，也可掃碼進(jìn)群，與全國(guó)同行交流探討、共同精進(jìn)TEER技術(shù)！