醫(yī)保支付重大轉(zhuǎn)向：三部門發(fā)文，基層醫(yī)療的春天來了？

導(dǎo)語

大醫(yī)院“虹吸”終結(jié)？2026醫(yī)保強基新政落地，資金、藥品、報銷全面向基層傾斜

平時大家看病，總愛往大醫(yī)院跑，覺得基層診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“看不好病、報銷少、藥不全”；反過來，基層醫(yī)院也面臨沒錢、沒藥、沒人來看病的難題，想發(fā)展卻處處受限。

針對這些問題，國家醫(yī)保局、國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委近日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），以“強基層、固基礎(chǔ)、保基本”為核心，通過醫(yī)保支付、價格管理、藥品保障等政策創(chuàng)新，構(gòu)建起支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的完整政策體系。

核心舉措有哪些？

1

支付方式改革

• 總額管理傾斜：完善醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，年度新增基金可適當(dāng)向基層傾斜。健全動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)定基層預(yù)期。

• 醫(yī)共體付費改革：落實緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策，醫(yī)共體通過精細(xì)化管理產(chǎn)生的基金結(jié)余可留用，且不調(diào)減次年總額指標(biāo)。要求醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)余分配向基層傾斜，并強化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等考核指標(biāo)。

• 門診支付方式探索：探索適宜基層的門診按人頭付費，并與慢病管理相結(jié)合。有條件地區(qū)可將簽約居民的門診基金按人頭支付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊。

2

待遇政策引導(dǎo)

• 提升門診待遇：明確職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基層的政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，鼓勵進(jìn)一步向基層傾斜。

• 住院差別化待遇：合理確定基層住院起付線。落實轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策：上轉(zhuǎn)患者起付線連續(xù)計算，下轉(zhuǎn)患者同一疾病周期內(nèi)不另設(shè)起付線。

• 支持長處方：支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為符合條件的慢病患者開具不超過12周的長期處方，且不納入門診次均費用考核。

3

價格與收費管理

• 放開服務(wù)價格：鼓勵基層用好上門服務(wù)費、安寧療護(hù)費、家庭病床建床費等新增價格項目，其中“上門服務(wù)費”由醫(yī)療機構(gòu)自主定價（備案即可）。

• 優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)：明確一般診療費原則上10元左右。適當(dāng)縮小不同等級醫(yī)療機構(gòu)在一、二級手術(shù)、護(hù)理、影像等項目的價格差距；對換藥、輸液等均質(zhì)化項目推進(jìn)區(qū)域內(nèi)價格協(xié)同，淡化等級差異，鼓勵患者留在基層。

• 支持家醫(yī)簽約：統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公衛(wèi)資金，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，豐富個性化服務(wù)包。個性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按程序向縣級衛(wèi)生健康部門備案，費用由個人支付。

4

藥品供應(yīng)與結(jié)算效率

• 統(tǒng)一用藥目錄：推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄統(tǒng)一（縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一），特別是鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄統(tǒng)一。

• 建設(shè)“醫(yī)保藥品云平臺”：利用信息化手段滿足基層急需藥品的查詢和配備需求。

• 提高結(jié)算效率：向符合條件的基層機構(gòu)加大醫(yī)保基金預(yù)付力度。壓縮結(jié)算時限至20個工作日內(nèi)，并實施清算提質(zhì)增效行動（2028年起每年3月底前完成上年度清算）。

• 數(shù)智賦能：推進(jìn)基層刷臉支付，依托“醫(yī)保智能體”提供24小時咨詢，提升便民服務(wù)水平。

對基層醫(yī)療機構(gòu)有何影響

《意見》的出臺，標(biāo)志著醫(yī)保政策導(dǎo)向從以控費為核心，轉(zhuǎn)向控費與資源配置優(yōu)化并重。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，這一轉(zhuǎn)向?qū)硪韵掠绊懀?/p>

1

資金運行機制優(yōu)化調(diào)整

長期以來，基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保支付體系中處于相對被動的地位，資金回款周期長、收入預(yù)期不確定是制約其運營穩(wěn)定的現(xiàn)實因素。

《意見》在資金端作出針對性安排：年度新增基金向基層傾斜、結(jié)算周期壓縮至20個工作日以內(nèi)、清算時效提前至每年3月底。這些措施有助于改善基層現(xiàn)金流狀況，為其設(shè)備更新、藥品采購及人員激勵提供更為穩(wěn)定的財務(wù)支撐。

“結(jié)余留用”機制的細(xì)化同樣值得關(guān)注。在緊密型縣域醫(yī)共體框架下，通過精細(xì)化管理實現(xiàn)的基金結(jié)余可留歸基層使用，且在分配中予以傾斜。這一機制使基層從單純的“成本中心”轉(zhuǎn)向價值創(chuàng)造的參與者，形成主動控費與健康管理的正向激勵。

2

患者流向發(fā)生變化

分級診療的推進(jìn)長期面臨患者信任不足與醫(yī)保杠桿利用不充分的制約。此次《意見》在待遇層面的設(shè)計，試圖通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者流向。

住院起付線的合理設(shè)定、轉(zhuǎn)診起付線的連續(xù)計算、下轉(zhuǎn)患者不再另設(shè)門檻，這些措施在患者層面構(gòu)建起差異化的費用預(yù)期，提升基層就醫(yī)的性價比。長期處方的放開則將慢病患者的就診周期從每月延長至每季度，有助于減少重復(fù)性開藥，為基層醫(yī)生開展連續(xù)性健康管理創(chuàng)造條件。

3

服務(wù)能力升級

基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，依賴兩個基礎(chǔ)維度：藥品供應(yīng)保障與服務(wù)項目供給。

用藥層面，醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄的統(tǒng)一，打通了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的藥品銜接通道；“醫(yī)保藥品云平臺”的建設(shè)，則為基層藥品調(diào)配提供了信息化支撐。這意味著長期困擾基層的“有方無藥”、轉(zhuǎn)診用藥不銜接等問題將逐步化解。

價格項目層面，“上門服務(wù)費”由醫(yī)療機構(gòu)自主定價，安寧療護(hù)、家庭病床等服務(wù)的收費路徑得以明確。這不僅拓展了基層的服務(wù)邊界，更推動其從單一的坐堂診療，向入戶巡診、健康管理等多元化服務(wù)延伸。

綜上所述，醫(yī)保發(fā)〔2026〕7號文是一項具有里程碑意義的政策。它不僅為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展提供了真金白銀的支持，更重要的是通過一整套支付、定價、結(jié)算的組合拳，重塑了就醫(yī)秩序和利益分配機制。

對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，這既是前所未有的發(fā)展機遇，也是一場關(guān)乎生存與轉(zhuǎn)型的深刻變革。唯有積極提升服務(wù)能力、擁抱精細(xì)化管理，才能真正抓住這次“強基”的東風(fēng)。

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