74頁病歷被修改30次；男子做骨折手術，陷神經損傷謎團，院前損傷還是醫療事故？

一次右手橈骨骨折，不僅讓劉先生成了殘疾，還讓他陷入曠日持久的維權漩渦。

盡管醫院因數十次修改病歷等問題兩次被處罰，可四年過去了，究竟是院前造成，還是術中醫療事故導致他右手正中神經損傷？仍然是個謎。

整個事件留給他的是六級傷殘的右手，鋼板終身內置，數萬元的保險理賠遭拒，以及病歷被多處修改無法進行相關責任鑒定的現狀。

劉先生右手六級傷殘，鋼板終身內置

男子做橈骨骨折手術數月后發現右手正中神經受損

今年49歲的劉先生是江蘇徐州人，他幾年來的遭遇源于一次意外交通事故。

“2022年3月14日發生的交通事故，當時是右手橈骨骨折，還有膝蓋受了傷。”劉先生介紹，當日他便住進徐州礦務集團總醫院，擬對骨折損傷處進行手術治療。劉先生稱，他入院時手部感覺正常，“當時做了CT和DR影像檢查，右手傷情都只報告了骨折。”劉先生表示，再加上入院時的護士評估等病歷材料，都沒有說神經有問題。3月16日，醫院為他做了骨折手術，當時并沒有提及任何神經損傷的診斷和治療、手術等內容，術前討論中，主任醫師還專門強調手術中注意保護正中神經避免不必要損傷。

在醫院的檢查中只報告了骨折

手術后，劉先生覺察到右手的功能和感覺衰退，但當時認為是正常的。劉先生還曾到該醫院二次住院并做康復治療，均沒有明顯效果。“無奈之下，我在幾個月后到其他醫院診斷治療。”劉先生稱，經多家醫院診斷，確認了他的右手正中神經受到損傷。劉先生提供的多家醫院的超聲檢查，均直接顯示了右側正中神經和尺神經粗細形狀異常的報告內容，而最早在徐州礦務集團總醫院的影像檢查手臂部位異常僅報了骨折。

后續多家醫院的檢查顯示有神經受損

事情接下來的發展卻愈加出乎其意料。

“交通事故的肇事方要走保險給我理賠，保險公司的專業醫療顧問看了我的材料后，指責我跟醫院共同偽造了病歷。”劉先生說，醫療顧問說，如果入院時發現了神經損傷，是必須有檢查的，但病歷中沒有關于神經損傷的檢查，更重要的是，如果做神經手術，是需要患者簽字的，即便是在骨折手術中發現了神經的問題，也需要中斷手術就神經問題向患者或家屬告知并簽署相關文件，但病歷中卻沒有這些內容，所以對方建議劉先生到衛生行政部門投訴反映。

衛生行政部門認定不規范診療行為，當事醫院曾兩次被罰

劉先生復印病歷發現，病歷上顯示診斷有正中神經損傷，但一開始卻沒有任何治療，手術里也沒有相關項目，更沒有讓他簽署同意書。他還發現收費中有一個同種骨植入的收費，但在手術記錄里卻沒有顯示。于是，2023年3月，劉先生向徐州市衛健委進行反映。

2023年6月，徐州市衛健委對當事醫院和涉事醫生王某做出行政處罰。處罰決定明確，查明當事醫院及醫務人員存在未按照規定填寫病歷資料和使用同種骨植入材料未經患者簽署知情同意書的行為，并確認入院記錄中入院診斷共有5次修改，其中有3次超出了24小時，未按照規定修正診斷，不符合《病歷書寫基本規范》相關規定。對徐州礦務集團總醫院做出警告并處罰30000元人民幣，下達《衛生監督意見書》，責令醫院加強對醫用耗材臨床使用的管理，責令相關醫務人員立即改正不規范行為；對涉事醫生王某處以警告，罰款10000元人民幣的行政處罰。

2023年6月，相關行政處罰文書

然而，事情并沒有結束。劉先生介紹，他曾于2022年6月第二次入住徐州礦務集團總醫院進行修復手術，但事后發現手術醫生與簽字醫生不是同一個人。而在他又一次遞交病歷資料保險理賠時，對方醫療顧問進一步提出更多病歷修改問題，于是劉先生向當地司法部門提出復議，“這個過程中還進行了很多次的調解，最終都沒有成功。”劉先生說，在漫長的等待后，復議申請被通過，

2025年7月，徐州市衛健委再次做出行政處罰決定，認定徐州礦務集團總醫院自2023年3月24日將投訴人的病歷資料從病案室借出后丟失，且在電子病歷系統中無法查詢到歷次修改的操作時間、操作人員等信息，均屬于未按照規定妥善保管病歷資料的行為，因此對該院做出警告、罰款25000元人民幣的處罰，而涉事醫生曹某某雖存在違法行為但因超過2年追責時限不予行政處罰。“實際上，雖然這次處罰決定書上沒有顯示，但此次調查還涉及第一次住院的病歷修改問題，衛健委的人曾打電話告訴我，又查出包括術前小結和術前討論內容的篡改。”劉先生說。

2025年7月，相關行政處罰文書

衛健委第三次認定病歷被修改30次，當事人懷疑修改病歷意在添加“院前神經損傷”內容

對于這次處罰，劉先生仍表示不服，再次復議，徐州市衛健委再次進行調查，并于2026年1月做出有關病歷修改的情況說明。情況說明中稱：調查發現，該院電子病歷系統后臺顯示患者第一次住院期間電子病歷共計有30次修改記錄，修改記錄均位于醫師簽名處。并詳細說明了包括手術知情同意書、術前討論記錄、入院記錄、醫患溝通記錄等關鍵病歷材料的修改，至于修改內容，因該院電子病歷系統原因未能保留歷次修改痕跡，致使相關內容無法查看。

2026年1月，徐州市衛健委出具的相關情況說明

“我拿出病歷一個個核對了，根據衛健委這個情況說明，我的病歷一共74頁，被修改了30次，超過40頁病歷被修改過。”劉先生表示，因而，他懷疑是醫院在手術中不小心動到了他的正中神經，然后對病歷進行修改，“醫生在合理期限內對病歷修改本來無可厚非，但超過24小時的超期大量修改就應該是篡改、偽造，就是存在問題。”

劉先生稱，在多份麻醉師簽署的記錄單中，均未記錄正中神經損傷的診斷及涉及神經修復的手術內容，僅記錄骨折診斷內容及橈骨骨折切開復位鋼板內固定術，“我咨詢過專業人士，手術中，麻醉師是全程在場的，如果一開始就有神經損傷問題，麻醉記錄單中是一定會有顯示的。”因而，劉先生認為，院方篡改病歷意在添加“院前神經損傷”內容，逃避醫療事故責任。

當事人右手被鑒定六級傷殘，保險理賠、醫療責任鑒定等均因病歷修改遭拒

據劉先生介紹，在第二次復議期間，他提出傷殘鑒定申請，2025年1月，徐州醫科大學司法鑒定所出具司法鑒定書，被鑒定人右手目前情況構成六級傷殘。

司法鑒定書

“我現在右手沒有力量，感知受限，不能正常工作了。”劉先生介紹，而且，他的右手已經沒有繼續手術的條件了，“里面的鋼板取不出來了，要終生放在里面。”

劉先生說，醫方對病歷的修改讓他的維權舉步維艱。“本來交通事故的肇事方保險公司能賠償，但因為病歷修改問題一直拒賠。”劉先生說，之前他和院方曾到南京共同申請過醫療責任鑒定，劉先生也按要求去了南京，但同樣因為病歷被大量修改問題不被受理。“之前不懂應該做什么鑒定維護自己的權利，我前不久還咨詢過醫學會有關醫療事故鑒定的問題，人家說病歷存在問題，也無法鑒定。”

醫院承認醫療過程存在問題，否認術中傷及神經，建議通過鑒定和訴訟確定責任

那么此事的相關方又是何態度呢？日前，華商報大風新聞記者先后聯系到徐州市衛健委及徐州市衛生監督所，雙方均拒絕就此事做出回應。

徐州礦務集團總醫院醫療事故科負責人楊主任就相關問題給出回應。“病歷的問題不像他想象的那么嚴重，哪有病歷不修改的？”楊主任明確表示，國家也允許病歷修改，病歷修改是合法的，但不允許偽造篡改。對于記者“病歷修改也應該在規定時效內進行”的問題，楊主任未進一步表態。

有關劉先生所說的右正中神經損傷問題，楊主任明確表示，“這是車禍造成的。”楊主任同時坦承，他們的診療過程也存在問題，對當時的描述沒太注意。楊主任稱，當時患者認為是醫院手術造成他的神經損傷，其實是誤解，曾經給患者解釋過，手術位置不重疊，不會碰著神經，但無法說服患者。

楊主任稱，徐州礦務集團總醫院作為一所三甲醫院，該承擔的責任會承擔，“當時醫院都繳了錢了要做鑒定，是他不愿意做了。”楊主任說，患者也到了南京，都簽了字了，但突然不愿意做了。而且患者曾經起訴過，但后來撤訴了。

楊主任表示，院方希望當事者通過鑒定確定責任，并走司法途徑來解決，“醫院不會關門，醫生也不會跑，不管是鑒定還是訴訟，我們都會全力配合。”

對于院方的說法，劉先生表示，并非他不愿意鑒定，而是病歷存在問題無法鑒定，那么基于醫療事故鑒定和責任鑒定的訴訟又有什么結果，“撤訴是其他跟案件無關的原因。”

華商報大風新聞記者 楊德合 編輯 李婧