肺癌未如實告知為由拒賠重疾險，君審律所在吉林通化法院成功獲賠

案件背景：確診肺癌后的拒賠風波

2022年，通化市民劉先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，劉先生因持續咳嗽、胸痛就醫，經CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”，并接受了手術治療。

確診后，劉先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，劉先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“肺部條索影”的記錄。保險公司認為，劉先生在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：肺部條索影是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：劉先生投保前的“肺部條索影”，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，肺部異常影像與肺癌存在關聯，屬于影響承保決定的重要健康信息。劉先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有肺部疾病”，而“肺部條索影”多為陳舊性病灶或炎性改變，是否屬于明確的“肺部疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“條索影”向劉先生進行了明確詢問。
2. 影像學發現的性質認定：我們向法庭提交了影像科專家意見，證明“肺部條索影”在影像學上多表現為陳舊性病灶、炎性改變或纖維灶，絕大多數為良性表現，與肺癌無直接關聯。作為普通投保人，劉先生難以認識到這一影像學發現需要作為重大健康問題向保險公司申報。
3. 因果關系的缺失：保險公司未能提供充分證據證明劉先生投保前的肺部條索影與本次發生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據《保險法》第十六條的規定精神，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。本案中，保險公司未能完成此項舉證責任。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2022年，至2024年劉先生申請理賠時雖未滿兩年，但保險公司在理賠調查中未能證明劉先生存在故意隱瞞的情形。其未告知行為不構成“故意”或“重大過失”。

法院審理與判決

通化市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺部條索影”向劉先生進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，劉先生投保前的肺部條索影多為陳舊性病灶，與肺癌無直接關聯。作為不具有專業醫學知識的普通公眾，其難以預判這一發現的潛在風險，在投保時未主動告知不構成故意或重大過失。

再次，保險公司未能提供充分證據證明未告知的條索影與本次發生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據司法實踐，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向劉先生支付重大疾病保險金2萬元。