明確界定騙保行為，醫保基金使用監督管理條例實施細則今日起施行

（以下簡稱《實施細則》）將于4月1日起正式施行。《實施細則》共五章46條，進一步細化監管標準、明確法律責任、完善協同機制，為醫保基金監管提供更強操作性法律依據。

《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）實施五年來，監管工作成效顯著。國家醫保局黨組成員、副局長黃華波介紹，各級醫保部門累計追回醫保基金超1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。但監管工作仍面臨一些挑戰：改革帶來的新情況新命題需要回應，執法實踐中面臨的問題和困難有待解決。

而此次《實施細則》的出臺，旨在打通《條例》落地“最后一公里”，將框架性、原則性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，重點厘清監管職責、協議管理、信用管理、違法認定、行刑銜接及首違慎罰、輕違不罰等關鍵內容，讓打擊欺詐騙保“更有依據”。

在近日舉行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》新聞發布會上，干貨滿滿。新規究竟“細”在哪里？又將如何影響你我？快跟著“中國醫療保險”一起來看看吧——

欺詐騙保認定更有標準

明確“主觀故意”，細化騙保行為的具體情形

《實施細則》重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保的問題，《實施細則》第二十五條、第二十八條、第三十二條第二項對定點醫藥機構、個人欺詐騙保行為進行了明確的規定。

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，通過提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助、門診慢特病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。將本人醫保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

在欺詐騙保案中，主觀故意難以界定，也是醫保基金監管的突出的難題。這既涉及到監管執法行為的合規和效能，又關系到參保人切身權益的保障，實施細則對欺詐騙保主觀故意的認定規則做了明確規定。

一是堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。根據《行政處罰法》和最高法裁判有關意見，行政處罰對行政相對人的主觀過錯采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯。除非行政相對人有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。

二是細化騙保行為的具體情形，設定違法客觀行為禁區。除了主觀故意的推定規則，實施細則還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定、第二十六條“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定，和第二十七條五種“其他騙取醫保基金支出的行為”的規定。據介紹，這些客觀行為可直接認定欺詐騙保，并且不適用推定規則中的證明除外豁免。

回流藥與倒賣藥品打擊更有抓手

藥品追溯碼成為執法取證重要依據

《實施細則》對倒賣回流藥問題作出全鏈條、全覆蓋規制，明確定點醫藥機構、職業藥販、參保人員三類主體的違法邊界，讓打擊回流藥更有法律依據。

針對定點醫藥機構，《實施細則》明確，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫購藥仍提供協助，可以認定為欺詐騙保。例如，醫生無合理依據為持多張醫保憑證的就醫人員開藥，屬于協助他人冒名或者虛假就醫購藥。

針對藥販子等職業騙保人員，個人長期、多次向不特定對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。

針對參保人員，將醫保已支付的藥品、耗材、醫療服務項目等轉賣牟利，可以認定屬于《條例》規定的轉賣藥品行為。或在享受待遇期間，超合理用量、范圍購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目后轉賣的，可以認定存在以騙保為目的。

《實施細則》也明確藥品追溯碼可作為醫保部門執法取證的依據。國家醫保局數據顯示，截至2025年12月24日，國家醫保信息平臺已歸集藥品追溯碼1103.69億條，覆蓋全國31個省份及新疆生產建設兵團，接入99%的定點醫藥機構和3538家藥品耗材生產流通企業，全鏈條追溯網全面成型。與此同時，《2025年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2025年國家醫保局利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫藥機構12.47萬家、處理違法違規機構3.91萬家，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業騙保人2576人。藥品追溯碼在打擊欺詐騙保、守護人民群眾的“救命錢”上發揮了重要作用。

DRG/DIP 違法查處更有依據

不斷織密監管網

醫保支付方式改革持續深化、不斷彰顯成效，患者的醫療費用負擔減輕，就醫便捷性不斷提高，醫療機構運營向精細化轉變，醫保基金使用效能持續提升。隨著支付方式改革的深化，對基金使用的監管提出了更高、更全面的要求。

國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉在發布會上指出，為解決DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，《實施細則》及時在法律制度層面作出了回應，解決了長期困擾一線執法人員的技術難題。

一是明確行為性質認定。《實施細則》規定，在按病種付費下，采取高套或者低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的行為，可以認定為《條例》第三十八條第七項規定的“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”。這為查處此類違規行為提供了明確的定性依據。

二是提供科學基金損失的認定。針對違規金額是否算作損失、損失如何計算的問題，《實施細則》結合實踐經驗，專門提供了三種計算方式供各地認定：一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜情形。三是兜底條款，為實踐中可能出現的復雜情形保留了依法處理空間。這些精準而科學的計算方式，充分尊重DRG/DIP付費的運行邏輯，解決執法實踐中“損失難量化”的難題，為監管部門查處此類案件提供了法律依據。

三是規范基金損失時點認定。對定點醫藥機構和參保人個人造成醫保基金損失的時點予以了明確規范。定點醫藥機構以“申報+撥付”雙重行為來確定基金損失時點；個人則區分聯網結算和手工報銷兩種情況：個人聯網結算以經辦機構向定點醫藥機構反饋醫保基金應當支付金額、個人完成結算時為損失時點；個人手工報銷則以經辦機構支付醫保基金給個人時為損失時點。

四是細化基金損失總額計算方法。明確了醫保基金損失總額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失而后加總計算；經充分調查基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式來計算。這既體現了行政處罰法“以事實為依據”的基本原則，又充分尊重了醫保基金損失計算的多元性和復雜性，平衡了行政相對人的權益和行政執法效率。

寬嚴相濟執法更有尺度

明確“首違慎罰”與“輕微不罰”

醫保基金監管并非一味追求“嚴罰”，而是要堅持“寬嚴相濟、標本兼治”。《實施細則》根據行政處罰法的原則，結合醫保工作實際，細化了行政處罰的裁量基準，明確了“輕微不罰”和“首違慎罰”的具體標準，讓執法既有力度又有溫度。

顧榮介紹，《實施細則》第三十九條規定，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。這包括沒有造成基金損失，或者造成損失較小且已及時主動退回的情形。

第四十條則規定了“初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰”。例如，一家定點醫療機構初次實施一般違法違規行為，造成的基金損失較小，且已通過自查自糾主動退回，未造成惡劣社會影響，監管部門可以不進行行政處罰，而僅通過協議處理。

但“寬”并非無底線。對于兩年內曾因同一性質問題被處理過的機構，若再次違法，則不再適用“首違慎罰”，必須嚴肅查處。這種分類處置的方式，既給了守法意識淡薄但危害不大的機構改正機會，又對屢教不改者形成了有力震懾。

定點機構退出監管更有防線

堵死“帶病離場”漏洞

在監管實踐中，曾出現過定點醫藥機構在面臨調查時，企圖通過主動申請解除服務協議或不續簽協議的方式，“金蟬脫殼”以規避行政處罰的情況。這種“帶病離場”的行為，嚴重損害了法律的嚴肅性。

為堵住這一監管漏洞，《實施細則》第十二條設立了“退出檢查機制”。根據規定，定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫療保障經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫療保障行政部門的要求，對醫療保障基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫療保障基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

對此，國家醫保局醫保中心主任樊衛東介紹，《細則》明確建立“核查前置”機制，視情況對申請退出協議的醫藥機構進行全面檢查，防止“帶病離場”。

不難發現，這一機制確保了醫保基金監管的閉環管理，讓企圖通過“跑路”來逃避法律責任的機構無處遁形，維護了醫保基金監管的權威性。

智能監管落地更有支撐

構建“三道防線”，賦能“治未病”

面對海量的醫保結算數據，傳統的“人海戰術”已難以為繼。《實施細則》明確提出要健全事前、事中、事后相結合的智能監管體系，為技術賦能監管提供了法律背書。

據介紹，目前醫保部門已構建起“三道防線”，包括：

事前提醒（醫藥機構端），將監管觸角前移。醫保部門建設了事前智能提醒系統，免費供定點醫療機構接入。醫務人員在診療開方時，若出現違規行為，系統會實時彈窗提醒、預警甚至攔截。這被形象地稱為“治未病”。

事中審核（經辦端），在費用結算環節，利用大數據模型進行實時審核，及時發現異常數據。

事后監管（行政端），針對已發生的違規行為進行大數據篩查和飛行檢查。

值得關注的是，國家醫保局已公開出版了包含近25萬條規則的智能監管知識庫，并將藥品和項目的編碼附在電子光盤中，方便醫療機構直接嵌入HIS系統。這種“規則庫+知識庫”的建設，不僅提高了監管效率，也通過技術手段規范了醫療服務行為，實現了從“事后查賬”向“全過程管控”的轉變。

《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》的施行，是醫保法治建設進程中的一座里程碑。它通過明確標準、填補空白、細化規則，不僅讓監管者“手中有劍”，也讓守法者“心中有數”。在“六更”舉措的支撐下，我國醫保基金監管將更加精準、高效、規范，切實守護好人民群眾的每一分“保命錢”，推動醫療保障制度健康可持續發展。

作者 | 七月 喬喬

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

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