國家醫保局：重點打擊兩大類騙保行為

昨日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行。在國家醫保局舉辦的新聞發布會上，國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，此次細則將重點打擊以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

破解監管難題

打通《條例》落地“最后一公里”

據國家醫保局黨組成員、副局長黃華波介紹，自2021年5月《醫療保障基金使用監督管理條例》實施近五年來，我國醫保基金監管工作成效顯著，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式累計追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元，有效扭轉了監管“寬松軟”局面，成功破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

但隨著醫保改革持續推進，基金監管面臨諸多新挑戰：各方主體權責邊界需進一步明晰，欺詐騙保違法行為認定標準不統一，DRG/DIP支付方式改革、長期護理保險等新場景監管依據缺失，基層執法實踐中的難點問題亟待解決。在此背景下，國家醫保局聚焦實踐需求，堅持寬嚴相濟、系統銜接原則，制定出臺《實施細則》，將《條例》的原則性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，為醫保基金監管提供更具操作性的法治保障。

《實施細則》共分為總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則5章，總計46條，全方位完善醫保基金監管制度體系，明確各方權責與監管規范。

聚焦騙保行為

劃定違法違規“紅線”

國家醫保局基金監管司司長顧榮說，此次出臺的《實施細則》，對監管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器。首先，將重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。一是對于定點醫藥機構，《實施細則》第二十五條規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規定，存在條例第三十八條規定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫、購藥的，應當認定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

同時，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。“我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’，可以認定為騙保。”

而對于藥販子等職業騙保人，《實施細則》也規定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的；對于參保人員，《實施細則》規定，參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定為轉賣藥品行為。

此外，《實施細則》細化個人騙保情形，將造假騙取醫保待遇、出租出借醫保憑證、冒名就醫、重復享受待遇等行為納入騙保范疇；建立定點醫藥機構退出前置核查機制，防止機構通過解除協議規避監管，全方位封堵騙保漏洞。

智慧監管+信用管理

加快形成統一醫保信用管理體系

《實施細則》著力構建智慧監管與信用管理相結合的現代化監管體系，推動醫保基金監管從“事后處罰”向“事前防范、全程管控”轉變。

在智能監管方面，建立事前提醒、事中審核、事后監管的“三道防線”，依托大數據、人工智能搭建智能監管體系，研發數十種監管模型，公開25萬條監管規則與知識點，定點醫藥機構可免費接入事前提醒系統，在診療環節實時預警違規行為，實現“抓前端、治未病”。

在信用管理方面，建立分類分級信用管理機制：對定點醫藥機構，采取列入重點監管對象、增加檢查頻次等措施；對醫務人員，實施“駕照式”記分的醫保支付資格管理；對參保人員，建立分級分類信用檔案，采取法治教育、限制定點范圍等差異化舉措。

據悉，2025年起我國已全面實施相關人員支付資格管理制度，2026年將開展全國醫保信用管理試點，加快形成統一的醫保信用管理體系。

文/本報記者解麗