4月1日起，醫(yī)保新規(guī)來了！這些事千萬別做，最高暫停結(jié)算12個(gè)月

來源｜今元集團(tuán)

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注意了！2026年4月1日起，醫(yī)保基金監(jiān)管新規(guī)正式施行。不管你是去醫(yī)院看病、去藥店買藥，還是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員，有些事千萬不能碰，否則后果很嚴(yán)重！

北京、上海、廣東也已經(jīng)同步落地新措施。一起來看看，哪些行為會(huì)被認(rèn)定為騙保？處罰有多重？

01 哪些行為算騙保？國家明確了

一、對(duì)醫(yī)院、藥店等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

誘導(dǎo)就醫(yī)：通過虛假宣傳、減免費(fèi)用、送東西等方式，引誘別人冒名或虛假就醫(yī)、購藥

倒賣醫(yī)保藥品：組織他人用醫(yī)保買藥后，非法收購、轉(zhuǎn)賣

亂結(jié)算：把非醫(yī)藥費(fèi)用、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、已經(jīng)結(jié)過的費(fèi)用，再拿去報(bào)銷

二、對(duì)個(gè)人

冒名就醫(yī)：拿別人的醫(yī)保憑證去看病、買藥

隱瞞事實(shí)：明明工傷或第三方已經(jīng)賠了，還去醫(yī)保報(bào)銷，催了也不退

倒賣藥品：多開藥、開超出治療需要的藥，然后轉(zhuǎn)賣賺錢

長期收購轉(zhuǎn)賣：多次向不特定的人收購、銷售醫(yī)保藥品

長期借出醫(yī)保卡：把醫(yī)保卡長期借給別人用，從中拿好處

三、特別提醒：即使沒造成損失，只要“以騙取醫(yī)保基金為目的”做了這些事，一樣要受罰！

02 處罰有多重？可能暫停你的醫(yī)保結(jié)算

普通違規(guī)（比如借卡給別人用、重復(fù)報(bào)銷、轉(zhuǎn)賣藥品），按造成損失金額處罰：

損失1000元以上：暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月

每多100元：多停1個(gè)月

達(dá)到1900元以上：直接停12個(gè)月

故意騙保：不管金額多少，直接暫停醫(yī)保結(jié)算12個(gè)月！

暫停結(jié)算期間：看病買藥要自己全額墊錢，等調(diào)查結(jié)束后再說。

03 北京：777種藥品，不是想用就能用

北京升級(jí)了智能審核系統(tǒng)，777種藥品被限定使用場(chǎng)景：

限住院：只能在住院時(shí)報(bào)銷，門診不能報(bào)

限急診或住院：只能在急診或住院時(shí)用

醫(yī)院會(huì)提前提醒，把違規(guī)行為扼殺在“萌芽”階段。所以，別想著多開藥，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截！

04 上海：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)漲了，但保障也好了

2026年上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整（有效期到2026年底）：

個(gè)人繳費(fèi)漲了多少？

70歲以上：從655元漲到700元

60-69歲：從825元漲到870元

18-60歲：從995元漲到1040元

學(xué)生兒童：從355元漲到400元

好消息是：

保障范圍擴(kuò)大了，中小學(xué)校、幼兒園的孩子都能參保

大病保險(xiǎn)最高能報(bào)40萬元

困難人員（低保、特困、重殘等）個(gè)人繳費(fèi)有補(bǔ)貼

新生兒出生90天內(nèi)參保，從出生起就能報(bào)銷，不用等

05 廣東：5月1日起，看病“打包付費(fèi)”全省推行

廣東從5月1日起，全省推行按病種付費(fèi)，也就是DRG/DIP付費(fèi)。

什么是按病種付費(fèi)？

以前看病是“花多少報(bào)多少”，醫(yī)院可能會(huì)多做檢查、多開藥。現(xiàn)在改成“打包付費(fèi)”，一個(gè)病種固定給醫(yī)院多少錢，超了醫(yī)院自己貼，省了醫(yī)院賺。這樣既能控費(fèi)，又能減少不必要的檢查和用藥。

兩個(gè)重要變化：

1. 異地就醫(yī)也能直接結(jié)算了

以前在廣東看病，異地報(bào)銷很麻煩。現(xiàn)在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，異地和本地一個(gè)樣，直接結(jié)算，不用來回跑。

2. 疑難雜癥可以“特殊處理”

如果病情特別復(fù)雜、住院時(shí)間特別長、用了新技術(shù)，醫(yī)院可以申請(qǐng)“特殊病例單議”。評(píng)審?fù)ㄟ^后，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，不會(huì)因?yàn)椤按虬顿M(fèi)”而虧待了疑難重癥患者。

最后總結(jié)一下

地區(qū) 核心變化

全國 騙保情形明確，個(gè)人最高暫停結(jié)算12個(gè)月

北京 777種藥品限住院或急診使用

上海 醫(yī)保繳費(fèi)小幅上調(diào)，新生兒出生即享保障

廣東 5月起按病種付費(fèi)，異地就醫(yī)直接結(jié)算

醫(yī)保基金是咱老百姓的“救命錢”，大家都要珍惜。看病、買藥時(shí)，記得用自己的醫(yī)保卡，別借給別人，也別拿醫(yī)保卡去換東西、賣藥。發(fā)現(xiàn)騙保行為，可以撥打12345舉報(bào)。

轉(zhuǎn)發(fā)給家人朋友，提醒他們別踩紅線！