醫保基金監管新規4月1日起施行！欺詐騙保情形精準界定

來源｜今元集團

推薦閱讀時長｜4分鐘

2026年4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》）正式施行。《細則》對定點醫藥機構、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進一步扎緊醫保基金監管制度籠子，守護群眾“救命錢”。本文對國家《細則》核心要點進行系統梳理，并匯總北京、上海、廣東三地最新配套措施，供廣大參保人員及醫藥機構參考。

01 國家《細則》：欺詐騙保情形精準界定

一、誘導就醫明確為欺詐騙保行為

《細則》明確，定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物或服務等方式，誘使、引導他人冒名或虛假就醫、購藥的，可以認定為條例規定的“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”情形。

同時，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙取醫保基金為目的，冒名或虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，認定為“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”。

二、定點醫藥機構將被依法處罰的五類行為

根據《細則》第二十七條，定點醫藥機構有下列情形之一的，依照條例第四十條第一款第四項的規定進行處罰：

組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售

將非醫藥費用納入醫療保障基金結算

將非定點醫藥機構或者暫停（中止）醫療保障服務的定點醫藥機構的醫藥費用納入醫療保障基金結算（急救、搶救等特殊情形除外）

將已結算的醫藥費用再次納入醫療保障基金結算

其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為

三、個人以騙取醫保基金為目的的六類情形

根據《細則》第三十一條，個人有下列行為之一的，可以認定存在以騙取醫療保障基金為目的：

憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫療保障待遇的

故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫療保障經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的

在享受醫療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的

長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的

將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的

其他以騙取醫療保障基金為目的的情形

四、暫停聯網結算的具體標準

根據《細則》第三十三條，參保人員實施《監管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益），造成醫療保障基金損失的：

1000元以上的：暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月

每增加100元：增加暫停聯網結算1個月

1900元以上的：暫停醫療費用聯網結算12個月

特別提醒：參保人員實施《監管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫療保障基金的，直接暫停聯網結算12個月。

02 北京：智能審核再升級，777種藥品限定就醫場景報銷

2026年3月18日，北京市醫保事務中心發布《關于公開發布第八批智能審核規則庫規則和知識點的通知》，公開第八批次“藥品限就醫方式”的兩個規則及對應知識點明細（777條）。

核心內容：

限住院：部分藥品只能在住院使用時才能報銷

限急診或住院：部分藥品限定在急診或住院場景使用

各定點醫藥機構可利用規則庫開展事前提醒工作，將不合規的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

03 上海：城鄉居民醫保繳費調整，保障范圍與待遇進一步優化

2025年底，上海市醫保局聯合多部門發布《關于2026年上海市城鄉居民基本醫療保險有關事項的通知》（滬醫保規〔2025〕8號），自2025年11月7日起施行，有效期至2026年12月31日。

一、籌資標準和個人繳費標準

籌資標準調整：

60周歲及以上人員：從每人每年7526元調整為7601元

超過18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年4506元調整為4581元

中小學生和嬰幼兒：從每人每年2816元調整為2891元

大學生：從每人每年1546元調整為1621元

個人繳費標準調整：

70周歲以上人員：從每人每年655元調整為700元

60-69周歲人員：從每人每年825元調整為870元

超過18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年995元調整為1040元

中小學生和嬰幼兒、大學生：從每人每年355元調整為400元

二、適用對象進一步擴大

在本市依法設立的中小學校、中等職業學校、托幼機構的在冊在籍學生和幼兒，可參加2026年本市城鄉居民醫保。

三、醫保待遇

2026年，本市城鄉居民醫保待遇按照現行政策執行，城鄉居民大病保險最高支付限額為40萬元。

四、幫扶補助

對參保人員中的本市特困人員、民政定期定量補助對象、最低生活保障家庭成員、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象和最低生活保障邊緣家庭中60周歲以上人員，以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，可按規定給予補貼。

五、待遇等待期人性化細化

對新生兒、特殊人員等特殊群體制定專屬待遇等待期規則。其中，新生兒出生90天內完成參保，自出生之日起即可享受醫保待遇，無需等待。

04 廣東：深化支付方式改革，5月1日起全省推行按病種付費

2026年3月13日，廣東省醫保局印發《廣東省按病種付費醫療保障經辦管理規程》，自2026年5月1日起施行，有效期5年。從協議管理、數據采集、預算管理、核心要素管理、特殊病例單議、結算清算、審核核查等環節，全面規范按病種付費經辦管理工作。

什么是“按病種付費”？

醫保按病種付費是指通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行醫保對醫療機構的“打包付費”。按病種付費包括兩種形式：

按病組（DRG）付費：在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組

按病種分值（DIP）付費：重點包括核心病種和綜合病種

核心變化一：異地就醫納入按病種付費管理

此次《規程》明確，將異地就醫住院費用納入按病種付費管理，統一結算標準和流程，實現“異地就醫和本地就醫一個樣”，減少參保人異地看病的報銷麻煩，真正實現“跨省異地就醫直接結算”的便捷性。

核心變化二：特殊病例單議機制

申報條件：原則上應為住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種付費的病例。申報特殊病例單議例數一般不超過按DRG結算人次的5%或按DIP結算人次的5%。

評議流程：特殊病例單議由定點醫療機構通過線上或線下方式申報。各市醫保部門按季度或月組織通過智能評審與專家評審相結合等方式開展評議，對評議通過的特殊病例進行審定。

結果應用：評審通過的病例可按項目付費或調整該病例支付標準，并按規定及時補足差額或分值（點數）；評審不通過的病例按病種付費規定執行。各市醫保部門要定期公布各定點醫療機構申請特殊病例單議情況、審定結果、數量及占比等。特殊病例單議結果納入當年度清算。

以上政策信息截至2026年4月。國家《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》自2026年4月1日起正式施行，具體執行以各地醫保部門實際經辦口徑為準。參保人員及定點醫藥機構應認真學習新規內容，規范使用醫保基金，共同守護群眾“救命錢”。