等待期拒賠？澤良保險拒賠律師以“非特異性發現不構成疾病”勝訴

一、理賠爭議：等待期內的“肺紋理增粗”，被保險公司說成“既往癥”

客戶趙先生投保一份重疾險，保額40萬元，等待期90天。等待期內的第60天，趙先生參加單位年度體檢，胸片報告提示“肺紋理增粗，建議隨訪”。趙先生無任何不適，未就醫。

等待期結束后第45天，趙先生因持續性咳嗽就醫，CT檢查發現肺部結節，病理活檢確診為“肺腺癌”。申請理賠時，保險公司調取體檢記錄，以“等待期內已出現肺部異常，屬于等待期內發生疾病”為由，拒賠40萬元。

二、澤良策略：以“肺紋理增粗”與“肺癌”的醫學距離破局

我們接受委托后，并未被“等待期異常”的表象所困，而是從醫學診斷的嚴謹性出發。

核心論點：影像學“異常描述”不等于疾病診斷。

我們向法庭闡明：“肺紋理增粗”是影像科醫生對胸片表現的描述性用語，可見于吸煙、慢性支氣管炎、空氣污染、甚至正常生理狀態，絕大多數有此描述的人終身不患肺癌。將“肺紋理增粗”等同于“肺部疾病”，不符合醫學常識。

引入“病理確診時點”標準。

我們組織腫瘤科專家出具意見：肺癌的診斷，必須依靠病理活檢這一金標準。CT發現結節僅是診斷過程中的一個環節，從“影像異常”到“病理確診”，可能需要數周甚至數月的隨訪和鑒別。本案中，病理確診發生在等待期結束后，被保險人確診重疾的時間點，已滿足合同約定的等待期要求。

運用“不利解釋原則”。

我們指出：保險合同對“疾病發生”的界定模糊。如果“肺紋理增粗”也算“疾病發生”，那幾乎所有成年人的體檢報告都有“異常描述”，意味著大部分人都無法通過等待期——這顯然不符合合同設立的初衷。當條款存在歧義時，應作出有利于被保險人的解釋。

三、勝訴結果：法院采納“影像異常不等于疾病”觀點

法院經審理認為：等待期的設置目的是防止投保人“帶病投保”，而非將一切體檢異常都視為疾病。保險公司將“肺紋理增粗”這一非特異性影像表現等同于“疾病發生”，超出了等待期條款的合理適用范圍。最終判決保險公司全額支付40萬元重疾保險金。

體檢報告上的每一個“異常”，不等于保險條款里的“疾病”。 澤良保險法團隊善于從醫學事實出發，精準界定“疾病發生”的時點，為客戶打破不合理的等待期拒賠。