心源性休克難預判？這6個新型指標，教你早識別提前鎖定危險

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新型生物標志物可提前預測心源性休克風險，精準分層，指導治療。

整理：易艾藍

心源性休克（CS）死亡率高達40%-50%，傳統標志物如乳酸、肌鈣蛋白特異性差，難以實現早期預警與動態監測。在第十五屆胸痛中心大會上，一項題為“心源性休克生物標志物研究進展”的專題報告，系統梳理了從腎上腺髓質素到生長分化因子15等六大新型標志物的臨床價值，為CS的早期識別、風險分層和預后判斷提供了全新思路。

臨床困境：傳統指標“力不從心”

心源性休克是急診與重癥領域最棘手的臨床危重癥之一，院內死亡率高達40%，一年內再發死亡率超過50%。其病理生理核心在于心臟泵功能衰竭導致心輸出量不足、組織持續低灌注，進而觸發炎癥、缺血、氧化應激等一系列級聯反應，最終走向多器官衰竭（圖1）。

圖1：心源性休克病理生理示意圖

目前臨床廣泛應用的SCAI分期雖能區分休克前期（A期）至難治期（E期），但患者病情進展極快，可能從A期到B期，甚至到D期只在轉診途中完成。傳統指標如乳酸、血糖、B型利鈉肽（BNP）等雖與死亡風險相關，但敏感性和特異性均不理想，難以實現精準預測。

值得注意的是，CS不同階段會釋放不同生物學標志物，反映各器官系統的損傷進程。早期以心肌損傷相關標志物（如肌鈣蛋白、二肽基肽酶3[DPP3]）為主；中期出現可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）、成纖維細胞生長因子23（FGF23）等；晚期則伴隨胱抑素C等腎損傷指標升高。理解這一時間進程，有助于將新型標志物納入早期識別、動態監測和預后判斷的臨床路徑中。

六大新型標志物：從預測到治療的全鏈條突破

▌腎上腺髓質素：急性腎損傷與CS的雙重“哨兵”

腎上腺髓質素（ADM）是一種強效血管舒張活性肽，在腎素-血管緊張素系統（RAS）和炎癥激活時大量釋放。其中段腎上腺髓質素前體（MR-proADM）已被證實是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者發生CS的獨立預測因子（曲線下面積[AUC]=0.82），加入ORBI風險評分后可顯著提升預測效能。尤其對于心腎重疊綜合征患者，ADM在評估急性腎損傷（AKI）和心血管風險分層中具有獨特實用價值。

圖2：ADM介紹

▌二肽基肽酶3：從標志物到治療靶點

二肽基肽酶3（DPP3）是一種在心臟和血管高表達的二肽水解酶，半衰期僅約70分鐘，能快速反映機體變化和療效。2023年發表的研究證實，血漿DPP3水平與住院期間CS風險存在劑量相關性，加入ORBI評分后同樣可獨立預測CS。高水平DPP3提示30天死亡風險增加13倍，1年風險增加6倍。

更值得關注的是，動物實驗顯示抑制DPP3可逆轉腎功能損傷并阻斷休克進展。這意味著DPP3有望成為未來CS治療的直接靶點（圖3）。此外，重癥監護病房（ICU）機械通氣患者的DPP3水平顯著高于非通氣患者，且與每搏輸出量降低顯著相關（p=0.008），持續升高預示不良預后。

圖3：抑制DPP3可改善預后

▌可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）：心肌不可逆損傷的“鏡子”

sST2是白介素-1（IL-1）受體家族成員，在心肌細胞、肥大細胞膜上廣泛表達。其水平升高提示心肌細胞結構發生不可逆改變，且受年齡、性別、腎功能影響較小。研究顯示，sST2高水平的CS發生率顯著高于低水平組，預測30天死亡的AUC可達0.75，最佳截斷值為48.67ng/mL。聯合C反應蛋白（CRP）或乳酸等指標后，AUC可提升至0.82，是極具臨床潛力的檢測指標。

圖4：sST2相關研究

▌成纖維細胞生長因子23（FGF23）：右心功能障礙的“稀缺指標”

FGF23是調節礦物質平衡的關鍵因子，通過直接和間接雙重途徑影響心血管健康。無論是術后還是原發性的右心功能障礙，患者預后均極差。臨床上評估右心功能的指標極為稀缺，而FGF23恰好填補了這一空白。

FGF23水平隨心衰嚴重程度[紐約心臟協會（NYHA）分級]升高而升高，在CS患者中顯著高于穩定性冠心病患者，且是30天死亡的獨立預測因子（風險增加4.7倍）（圖5）。

圖5：FGF23相關研究

▌生長分化因子15（GDF15）：媲美APACHE II的“全能選手”

GDF15是一種在組織損傷和應激狀態下升高的多效細胞因子，參與炎癥調控、代謝及心血管重構。初始GDF15水平是預測28天死亡率的關鍵因素：初始水平不高者預后相對較好；一旦初始水平高（＞7000ng/L，發病后12小時），無論后續升高還是持續高位，患者均預后不良。

圖6：GDF15相關研究

GDF15單獨即可媲美急性生理與慢性健康評估（APACHE II）和序貫器官衰竭評估（SOFA）評分的預測能力，聯合使用可將術后ICU患者28天預后預測準確性從0.734提升至0.836（圖7）。在CS患者中，GDF15是90天死亡率的獨立預測因子，非存活者水平持續升高，存活者則呈下降趨勢。

圖7：GDF15相關研究

展望：從生物標志物到人工智能精準分型

新型生物標志物的涌現，正在改變心源性休克“發現即晚期”的被動局面。從ADM預警AKI、DPP3動態監測療效、sST2判斷不可逆損傷，到FGF23評估右心功能、GDF15進行危重癥分層——這些指標不僅提升了預測精度，更有望成為未來休克的精準分型依據。未來，人工智結合生物標志物、代謝組學、微循環檢測，將幫助我們更智能、更快速地輔助判斷，開發更好的治療方式，改善這類患者的預后。

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責任編輯：銀子

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