術中頑固性低血壓，不要忘了過敏性休克

前段時間，我去外科多學科會診，在手術室門口遇到一醫院同事，暈坐在電梯口，手臂和肚皮一片潮紅。憑經驗判斷是過敏性休克，趕緊和輸血科老師一起送她一樓急診科，分診護士一測血壓——68/31mmHg。后來因為科里有事我先走了，但她很快得到了救治。

這讓我想起手術中的另一個場景：病人被無菌單蓋得嚴嚴實實，突然血壓往下掉，心率快，你反復給去甲腎上腺素，效果不好；再快速輸液，還是不好。你盯著監護儀，心跳加速，反復處理了，但血壓就是不上來。

你有沒有想過——這可能不是容量問題，也不是麻醉深度問題，而是過敏性休克了？

術中頑固性低血壓，如果常規升壓無效，一定要把“過敏性休克”放進鑒別診斷里。

一、圍術期過敏，離我們并不遠

圍術期過敏反應的發生率約為1/10,000-1/20,000，但死亡率高達3-9%。麻醉期間平均使用8種藥物（最多可達20種），患者暴露于大量潛在的致敏原。鎮靜或麻醉會掩蓋早期癥狀，再加上外科患者本身病情復雜，很容易導致診斷延遲。

因此，很多過敏在早期被誤認為是普通的低血壓。麻醉醫生需要在4-6分鐘的黃金窗口內完成識別和處置。如果錯過這個窗口，處理起來會非常被動。

二、術中過敏的“三張臉”：不光只有皮疹

很多人以為過敏一定要起疹子，這在手術中往往不是最典型的。

典型表現一：頑固性低血壓+心率快

這是最常見、也最容易誤判的表現。抗生素、膠體、肌松藥都是常見過敏原。如果給常規劑量的去甲腎上腺素（比如16-24μg）2—3次都無效，就要高度懷疑是過敏引起的血管麻痹。

典型表現二：皮膚潮紅（最常見）

非血液制品引起的過敏，往往是大片的、彌漫性的皮膚潮紅，而不是典型的蕁麻疹或風團；血液制品過敏則更容易出現大片皮疹（注：這段話是作者遇到的多例過敏患者的不同皮膚表現，歡迎有類似或不同經驗的同行分享自己的觀察，共同豐富對圍術期過敏皮膚表現的認識）。關鍵在于，術中無菌單常常遮住了軀干，而手臂是唯一露出來的部位——所以，如果懷疑過敏，一定要掀開無菌單看一眼手臂和頸部皮膚。

典型表現三：氣道壓升高、支氣管痙攣

如果是過敏累及氣道，會出現氣道壓突然升高，甚至二氧化碳波形異常。這時候不要只糾結“是不是插管位置變了”，要先排除過敏。

臨床上，過敏反應的嚴重程度可以分為四級：Ⅰ級是皮膚黏膜表現；Ⅱ級是多器官系統中度表現；Ⅲ級是重度低血壓、支氣管痙攣；Ⅳ級是呼吸心跳停止。頑固性低血壓往往屬于Ⅲ級或Ⅳ級，必須立刻處理。

三、遇到疑似過敏，怎么辦？——三步走

第一步：立即停藥

可疑的藥物馬上停止——肌松藥、抗生素、膠體、血制品等。不要糾結“到底是哪個藥”，保命要緊。等病人穩定了再慢慢查。

第二步：腎上腺素是首選

腎上腺素能直接對抗過敏反應引起的血管擴張和支氣管痙攣，是過敏反應的首選藥物，這一點已得到大量指南的確認。

初始劑量推薦50μg（即1支1mg腎上腺素稀釋成10ml，給稀釋液0.5ml）靜脈注射，部分患者對更小劑量（10-50μg）也有反應。如果效果不佳，可以重復給藥或持續泵注。不要等到血壓掉到底了才想起腎上腺素——常規升壓藥對過敏引起的血管麻痹效果很差，只有腎上腺素才能直接阻斷肥大細胞釋放介質。

第三步：液體復蘇

過敏反應會導致血管通透性急劇增加，血容量相對不足。快速輸注晶體液補充血容量是重要措施。同時考慮使用激素和抗組胺藥物輔助治療。

四、我們遇到過的真實案例案例一：脊柱手術中的“看不見的過敏”

去年一臺后路脊柱切開減壓手術，術中患者突然血壓下降，主麻反復推去甲腎上腺素、腎上腺素（正常升壓劑量5-10ug），效果不好。由于無菌單蓋得嚴實，無法看到軀干皮膚，主麻很困惑。叫我上去后，我掀開患者手臂上的單子，一眼看到手臂和手背皮膚彌漫性潮紅。立刻明確診斷為過敏性休克，讓加大腎上腺素劑量后血壓逐漸穩定，術后送ICU繼續治療。

這個案例說明：當常規升壓無效時，一定要想辦法看一眼暴露在外的皮膚，哪怕只是手臂。

案例二：麻醉誘導期的頑固性低血壓

另一例發生在麻醉誘導期間，患者插管后血壓不升反降，與常規生理反應完全相反。按理論，插管后由于刺激，血壓應該有回升才對。但這類病人不會——他們可能正處于過敏反應的早期階段。遇到這種情況，要高度警惕，不要以為“誘導完了就安全了”。

案例三：抗生素引起的術前過敏

還有一例術前應用抗生素后，患者迅速出現血壓下降、全身潮紅，還沒來得及誘導就已經休克。抗生素是圍術期最常見的過敏原之一。所以，每次給予任何藥物后，尤其是抗生素和膠體，都要密切觀察幾分鐘，不要不重視。

五、術后別忘了這件事：告知過敏史

病人穩定后，一定要在病歷中明確記錄可疑的過敏藥物、上報不良事件，并在術后告知病人和家屬，并提醒他們去做過敏原檢測。很多藥物過敏是終生性的，如果不告知，下一次麻醉或手術可能還會重復發生，甚至導致更嚴重的后果。

六、給年輕麻醉醫生的幾句心里話

術中頑固性低血壓，常規升壓無效時，把“過敏性休克”放在鑒別診斷的第一位。

不要只看監護儀，多看一眼病人的手臂和皮膚。無菌單蓋住了軀干，但手臂通常是露出來的。那一抹皮膚潮紅，可能就是診斷的關鍵。

不要糾結“到底是哪個藥”，保命第一，找原因第二。

腎上腺素是你的救命稻草，不要舍不得用，也不要怕用。

你遇到過術中過敏性休克嗎？歡迎在評論區分享你的經歷和處理經驗。

參考文獻：1.Ma, M, Duncan, D, Bartoszko, J. Perioperative anaphylaxis: an update on pathophysiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth. 2025; 72 (4): 649-674. 2.Lim, XR, Thong, BY. Skin manifestations in perioperative hypersensitivity: state of the art. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2025; 25 (5): 404-410.