醫療險"既往癥免責"條款是保險理賠的高頻爭議點。客戶投保前體檢發現異常,但未進一步診療,投保后確診相關疾病,保險公司便以"既往癥"為由拒賠。此類案件的關鍵在于:體檢異常是否等于既往癥?
一、案情:18萬醫療費用遭拒,保險公司稱"甲狀腺結節屬既往癥"
2022年,陳女士(化名)投保某百萬醫療險,保額300萬元。投保前一年,陳女士在單位體檢中檢出"甲狀腺結節(TI-RADS 2級)",體檢建議定期隨訪,未建議進一步治療。陳女士認為結節為良性且無明顯不適,未進行專科診療。
·2023年11月,陳女士因頸部不適就診,經穿刺活檢確診為"甲狀腺乳頭狀癌",隨后行甲狀腺全切手術,產生醫療費用約18萬元。
·陳女士向保險公司申請理賠后,保險公司以"投保前已存在甲狀腺結節,屬于既往癥,且與后續甲狀腺癌存在因果關系"為由拒賠。
二、破局策略:醫學與法律雙維度,精準界定"既往癥"
澤良律所接受委托后,組建了保險法與醫學背景的雙專業團隊,制定了系統的抗辯策略。
1.策略一:癥狀與疾病不能等同
·澤良律師指出,"既往癥"是指投保前已經確診的疾病。甲狀腺結節是一種影像學表現,而非疾病診斷——2級結節絕大多數為良性,惡變概率極低,醫學上并不等同于甲狀腺癌。將"結節"直接等同于"癌癥既往癥",是對醫學概念的法律誤讀。
2.策略二:因果關系的專業論證
·澤良團隊委托醫學專家指出,甲狀腺結節與甲狀腺癌之間不存在必然因果關系。研究表明,約90%的甲狀腺結節為良性,僅少數會惡變。將偶然發現的良性結節認定為癌癥的既往癥,缺乏醫學依據。
3.策略三:合理期待原則與條款解釋
·澤良律師援引保險法的"合理期待原則",指出普通投保人無法從"結節"這一體檢異常預見"癌癥"的發生。若將一切體檢異常均解釋為既往癥,將實質架空醫療險的保障功能,有違保險合同的締約目的。
三、勝訴結果:18萬元醫療費全額賠付
經澤良律師專業代理與據理力爭,保險公司認可了我方觀點,18萬元醫療費用全額賠付,陳女士的后續治療費用也納入了正常保障范圍。
體檢異常≠既往癥。當體檢報告中的"小毛病"遭遇大病侵襲,保險理賠不應被輕易否定。澤良保險法團隊善于穿透醫學表象,為客戶厘清癥狀與疾病的界限,捍衛每一份醫療險的保障價值。
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