心源性休克，血壓低，用去甲腎or多巴胺？

休克的病因不同，不同階段的病理生理過(guò)程也十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。

迄今為止，合理應(yīng)用血管活性藥物仍是休克的基礎(chǔ)治療之一。去甲腎上腺素和多巴胺均是兒茶酚胺類藥物同時(shí)也是治療休克的一線藥物，但遇到心源性休克的患者，我們?cè)撊绾魏侠淼萌ミx擇呢？

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素具有腎上腺素α受體強(qiáng)烈激動(dòng)作用，引起血管極度收縮，血壓升高；同時(shí)也激動(dòng)β受體，而刺激心臟β1受體的作用輕微，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應(yīng)突出，正性肌力效應(yīng)較弱，并反射性地引起心率減慢。靜脈給藥后起效迅速，停止滴注后作用時(shí)效維持1~2min。

臨床應(yīng)用主要是其升壓作用，用于嚴(yán)重低血壓和周圍血管阻力降低，對(duì)心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強(qiáng)弱。

靜脈輸注時(shí)在0.1~1 ug/kg/min劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，劑量＞1 ug/kg/min時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

多巴胺

多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體，藥理作用復(fù)雜。

藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)和外周多巴胺受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)心血管的作用呈劑量依賴性。

多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2~20 ug/kg/min，小劑量(2~5 ug/kg/min) 時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張用，中等劑量(5~10 ug/kg/min)主要興奮β受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強(qiáng)及增加了心排血量，并收縮外周血管，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能。大劑量(10~20 ug/kg/min)使用時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，血壓升高；減少內(nèi)臟器官血流灌注使腎、腸系膜等血流量減少，引起惡心，嘔吐，同時(shí)使心率加快，甚至引起心律失常[1]。

既往研究表明，心律失常的增加同使用多巴胺相關(guān)，多巴胺通過(guò)激活β1受體作用于心肌，同時(shí)可進(jìn)一步升高心率，這些均可能為多巴胺導(dǎo)致心律失常事件多發(fā)的原因[2]，而去甲腎上腺素則很少引起。

2010 年發(fā)表在新英格蘭雜志上的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)于休克患者而言，使用多巴胺會(huì)比去甲腎上腺素發(fā)生更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動(dòng)等心律失常，而且病死率增加。

同時(shí)有研究表明，小劑量多巴胺并不能維護(hù)腎臟功能，也小能降低病死率。其機(jī)制研究顯示，小劑量多巴胺導(dǎo)致腎臟血流重新分布，減少外髓血流，而外髓是代謝活躍區(qū)，血流減少容易引起缺血[3]。

越來(lái)越多的研究表明，臨床常規(guī)使用劑量的去甲腎上腺素并小會(huì)損害腎功能，甚至可以改善腎功能，實(shí)驗(yàn)研究顯示，去甲腎上腺素增加腎小球灌注壓，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加腎血流量[4]。

有學(xué)者提出，對(duì)于心源性休克，如果收縮壓＜90mmHg，可考慮使用多巴胺進(jìn)行升壓治療。使用多巴胺時(shí)需根據(jù)血壓水平從合適劑量開(kāi)始，逐漸滴定直到維持患者正常范圍內(nèi)的收縮壓，但因其對(duì)心臟的毒副作用，多巴胺劑量不宜超過(guò)10 ug/kg/min。如果需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用多巴胺，則應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素替代。

總體說(shuō)來(lái)，綜合目前已有的臨床研究結(jié)果，有幾點(diǎn)或許是共知的：

1.多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無(wú)顯著差異。

2.多巴胺治療中可能導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)，尤其是心房顫動(dòng)。

有研究已經(jīng)對(duì)現(xiàn)行美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)指南中以多巴胺作為急性心肌梗死心源性休克低血壓患者的首選升壓藥提出了強(qiáng)烈質(zhì)疑，將會(huì)在一定程度上影響多巴胺作為一線抗休克藥物的臨床應(yīng)用。因此去甲腎上腺素在治療心源性休克疾病臨床上值得推廣應(yīng)用。

注：

α1受體主要分布在血管平滑肌(如皮膚、粘膜血管，以及部分內(nèi)臟血管)，激動(dòng)時(shí)引起血管收縮;α1受體也分布于瞳孔開(kāi)大肌，激動(dòng)時(shí)瞳孔開(kāi)大肌收縮，瞳孔擴(kuò)大；

α2受體主要分布在去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，受體激動(dòng)時(shí)可使去甲腎上腺素釋放減少，對(duì)其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。

β1受體主要分布于心臟，可增加心肌收縮性，自律性和傳導(dǎo)功能。還分布在瞳孔開(kāi)大肌，起擴(kuò)瞳作用；

β2受體主要分布于支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導(dǎo)支氣管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張等作用；

β3受體主要分布于白色及棕色脂肪組織，調(diào)節(jié)能量代謝，介導(dǎo)心臟負(fù)性肌力及血管平滑肌舒張作用。

多巴胺與去甲腎的藥理機(jī)制

雖然都是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，都能升高血壓，但多巴胺和去甲腎上腺素這兩種藥物的作用機(jī)制卻大不相同。

多巴胺是去甲腎上腺素的前體，對(duì)心血管的作用呈劑量依賴性。小劑量[<2μg/（kg·min）]可興奮多巴胺受體D1，從而達(dá)到擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，以增加尿量的作用；而中等劑量[2~10μg/（kg·min）]通過(guò)興奮β受體，通過(guò)正性肌力作用增加心肌收縮力、提升心率以及增加心排血量，同時(shí)收縮外周血管，從而達(dá)到維持血壓并改善心功能的作用。而應(yīng)用大劑量多巴胺[10~20μg/（kg·min）]時(shí)，主要激動(dòng)α1受體，使得體循環(huán)動(dòng)靜脈收縮，全身血管阻力增高，進(jìn)一步出現(xiàn)微循環(huán)障礙，甚至對(duì)心衰不利。因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過(guò)10 μg/（kg·min）(5)。

既往人們認(rèn)為，多巴胺升壓的同時(shí)，除了對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，還對(duì)腎臟功能和內(nèi)臟血供有一定保護(hù)作用。小劑量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用主要是來(lái)自心輸出量增加而改善腎臟灌注，從而增加尿量(6)。此外，其利尿機(jī)制可能與抑制腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的釋放有關(guān) ,減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，進(jìn)一步減少水重吸收而達(dá)到利尿作用(7)。

但近來(lái)也有meta分析提示其并未提高急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發(fā)生率(8)，更有研究提示多巴胺增加利尿同時(shí)增加髓質(zhì)氧耗 ,因此增加髓質(zhì)缺血的危險(xiǎn)而不是改善髓質(zhì)缺血(9)。

《2008年嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療的國(guó)際指南》(10)中提出：低劑量的多巴胺對(duì)感染性休克患者腎臟沒(méi)有保護(hù)作用。

相比之下，去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)作用，可引起血管極度收縮，從而使得血壓升高、增加冠狀動(dòng)脈血流；同時(shí)，去甲腎上腺素也能一定程度激動(dòng)β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，理論上能增加心排血量。小劑量每分鐘0.4μg/kg時(shí)，β受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí)，以a受體激動(dòng)為主。

但整體上，由于血壓升高反射性興奮迷走神經(jīng)勝過(guò)其直接加快心率作用，故心率減慢。由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)，外周阻力增高后心臟射血阻力亦增大，其實(shí)心排除量并不明顯增加，有時(shí)甚至有所下降；此外，其還可能減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致灌注下降，進(jìn)而損傷腎功能，但亦有動(dòng)物試驗(yàn)表明，其對(duì)腎血流量的影響主要是引起入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，且對(duì)后者的影響大于前者，故能提高腎小球灌注壓和有效濾過(guò)壓，增加尿量(11, 12)。但這些研究都是基于感染性休克的前提下，在心源性休克中并無(wú)相應(yīng)證據(jù)。

因而，根據(jù)這兩種藥物的作用機(jī)制，當(dāng)?shù)脱獕河尚妮敵隽肯陆狄饡r(shí)，應(yīng)該首選多巴胺；而低血壓如果由外周血管阻力降低所致，應(yīng)該首選去甲腎，以矯正相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道