國家出手，大醫院“虹吸”時代要徹底終結了？

三級醫院“瘦身”、基層“擴權”、醫保“指揮棒”重塑，國務院13條措施釋放分級診療最強信號。

撰文丨汪航

4月9日，國務院辦公廳正式公布《關于加快建設分級診療體系的若干措施》 （ 下稱《若干措施》），以4個板塊、13條舉措勾勒出未來數年分級診療體系建設的施工藍圖。

這并非第一份涉及分級診療的中央級文件。自2015年國辦印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》至今，十余年間圍繞 “ 基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動 ” 的政策文件已有數十份之多。

但這一次，從文件發布的層級 到 措施的 精準 度，以及它與此前《醫療衛生強基工程實施方案》《關于加強首診和轉診服務提升醫療服務連續性的通知》等文件形成的政策組合拳來看，決策層推動分級診療 “ 從理念走向落地 ” 的意志前所未有。

值得注意的是，《若干措施》發布的時間窗口恰在 “ 十五五 ” 開局之年。

結合此前國家衛健委主任 雷海潮 在《旗幟》雜志上明確提出的 “ 未來5年是加快建設分級診療體系的關鍵期 ” 這一判斷， 該 文件承載的使命已不只是 “ 加快建設 ” ，更是為整個醫改的深水區破題提供制度性框架。

以下，我們 從五大亮點角度， 逐層拆解這份文件的核心邏輯。

亮點一： 三級醫院做減法

《若干措施》第一條即明確： 三級醫院要聚焦急危重癥和疑難復雜疾病，加強轉診會診和住院服務，逐步酌減常見病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診。

這句話的分量，身處三級醫院的管理者和醫生最清楚。

長期以來， 我國 大型公立醫院的門診量居高不下，一個三甲醫院日均門診量過萬已是常態。

其中 ， 有 相當比例是高血壓、糖尿病等慢性病的復診和常見病的普通門診 。

但實際上， 這些患者本可在基層獲得同等服務，卻因對基層能力不信任或路徑依賴而涌向大醫院。大醫院對此也并非沒有動力：門診量是醫院 “ 規模 發展 ” 中最顯眼的數字，也與科室收入、績效 等 直接掛鉤。

此次文件明確提出三級醫院 “ 酌減 ” 普通門診，意味著政策已經不再回避一個核心矛盾 ——三級醫院不能既要做 疑難重癥 的最后防線，又要充當常見病患者的首選入口。

客觀而言， 這兩個 “ 角色 ” 在邏輯上是沖突的 。 當專家號被大量常見病 問診和 復診占據，真正需要高水平診治的患者反而難以獲得 醫療 資源。

更值得關注的是 ， 文件對國家醫學中心、區域醫療中心和省級醫院的定位 格外清晰 ：

“ 發揮專科優勢，以區域死亡率高、外轉率高的疾病為重點，提升區域醫療衛生服務能力整體水平，進一步減少跨省跨區域就醫 。”

這一表述的潛臺詞或許是 ， 如果一個省級大三甲的腫瘤或心血管學科依然留不住本地患者，那么它的存在價值需要被重新審視。

亮點二： 二級醫院被重新定義

在過去的醫改敘事中，二級醫院是最 為 尷尬的存在。上不如三級醫院有品牌和技術優勢，下不如基層有政策傾斜和地緣便利。

根據既往官方媒體報道， 大量二級醫院在夾縫中掙扎，部分甚至面臨 “ 空心化 ” 。

《若干措施》為二級醫院給出了清晰的功能再定位：

“ 穩定設置、優化功能，加強常見病專業建設，拓展康復、護理、安寧療護、醫養結合等服務，強化在三級醫院和基層醫療衛生機構之間的橋梁紐帶作用 。”

這是一個意味深長的安排 。

它實際上在告訴二級醫院：不要再試圖成為縮小版的三級醫院，去跟大醫院拼高精尖手術和疑難病，而應該找到自己在分級診療鏈條上獨特的價值——康復、護理、安寧療護、醫養結合 。

這些恰恰是 我國 醫療體系中長期投入不足、需求卻在老齡化背景下急劇膨脹的領域。

換言之，文件給二級醫院指出了一條差異化的生存路徑。

能否把握住，取決于各地二級醫院管理者是否有能力和魄力完成自我轉型。

亮點三： 基層 “ 擴權 ” 邁入 實質化

如果說三級醫院做的是減法，基層做的就是加法。

“ 醫學界”梳理發現， 《若干措施》中 ， 與基層相關的政策密度極高：

緊密型醫聯體內上級醫院要在基層醫療衛生機構開設高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病門診，提供診療和健康管理服務，并將專家團隊普通門診向基層醫療衛生機構延伸，逐步提高常見病、慢性病基層就診比例 ；

對于符合條件的慢性病患者，基層醫療衛生機構單次可開具不超過12周用藥的長期處方；

推動二、三級醫院向基層醫療衛生機構派駐主治醫師及以上職稱人員提供常年服務，并逐步覆蓋所有社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院 ；

三級醫院定期安排優勢專科團隊在所支援的基層醫療衛生機構開設“全科+專科”聯合門診；

其中， “ 12周長期處方 ” 是一個具有強烈實操意義的信號。

此前 ， 2021年出臺的《長期處方管理規范（試行）》已明確長處方最長不超過12周，但在實踐中，由于基層藥品配備不全、醫生處方權限受限、醫保支付不匹配等因素，真正能在基層開出12周處方的情況并不普遍。

此次國務院文件再次強調這一條，并配套提出 “ 建立緊密型醫聯體內藥品配備銜接聯動機制 ”“ 牽頭醫院派出人員到基層提供服務的，要保障所需藥品配備到基層 ” ， 目的正是掃除長處方落地的現實障礙。

對于慢性病患者而言，如果一次在家門口就能開到近三個月的藥，再也不必每兩周跑一次大醫院排隊掛號，這比任何宣傳都更能說服他們留在基層。

亮點四： 轉診規則 實行 “ 硬約束 ”

《若干措施》在轉診管理上的制度設計頗為精細。

文件要求各地制定省域內、地市內和醫聯體內的轉診規則，并提出一個關鍵條款： 原則上由二、三級醫院副主任醫師及以上職稱人員評估患者跨統籌地區、跨省異地就醫的必要性。

這一條在實踐中的影響值得深思。它意味著患者跨區域就醫不再是 “ 想走就走 ” 的自由選擇，而需要經過專業評估。

從政策設計意圖來看， 這是為了抑制不必要的異地就醫 。

如果依然有 大量患者涌向北京、上海等城市的頂級醫院，不僅推高了個人就醫成本，也給醫保基金帶來巨大壓力，同時加劇了優質資源地區的 “ 虹吸效應 ” 。

但這一規定在執行層面也存在張力 ， 如何保障確有需要的患者不被 “ 卡 ” 在本地？文件要求 “ 轉診規則應注重保障醫患雙方合法權益 ” ，這句話為后續的制度細化留下了空間 ， 也留下了懸念 。

此外，文件明確要求 ： 醫療機構要強化轉診服務統一管理，設立轉診中心或指定固定部門承擔患者轉診服務工作，到2027年實現全覆蓋。

這一時間表意味著轉診將從 “ 各科室各自為政 ” 的分散狀態，走向機構層面的統一管理。

亮點五： 醫保 “ 指揮棒 ” 全面發力

如果說上述措施是分級診療的 “ 骨架 ” ，那么醫保政策就是讓這個骨架運轉起來的 關鍵“血液” 。

《若干措施》在醫保杠桿上的部署力度之大，值得特別關注。核心要點包括：

統籌地區內經基層醫療衛生機構逐級轉診的參保患者，在上級醫院的住院起付線可連續計算 ；

由上級醫院下轉至基層醫療衛生機構的住院患者，同一疾病周期內不再另設住院起付線；

統籌地區內醫療衛生機構住院報銷比例逐級拉開10個百分點左右的差距 ；

年度新增醫保基金適當向基層醫療衛生機構傾斜；

加快推進以省為單位規范基層病種范圍，實行統籌地區內不同等級醫療衛生機構基層病種“同病同付” 。

其中， “ 逐級拉開10個百分點 ” 是一個非常具體的數字信號。

假設基層住院報銷比例為90%，二級醫院為80%，三級醫院則為70%左右 ， 對于一個總費用數萬元的住院患者來說，選擇在哪一級機構就醫，自付金額的差距可能達到數千元。

這種經濟杠桿的引導力 或許更加 直接有效。

與此同時， “ 同病同付 ” 政策的推進意味著：同一種病，不管患者在三級醫院還是基層治療，醫保支付給醫療機構的費用標準趨于一致。

這對基層而言是利好 ， 因為基層的運營成本更低， “ 同病同付 ” 意味著更高的結余空間；對三級醫院而言則形成了壓力——如果收治大量基層病種，卻只能獲得與基層相同的支付標準，那么繼續 “ 通吃 ” 顯然 就不再劃算 了 。

這 也 正是政策設計者想要的效果： 用 價值醫療中的衛生經濟學理性 ， 引導 不同層級的醫療機構各歸其位。

懸而未決的問題 ， 還有哪些？

必須指出的是，《若干措施》雖然在制度設計上已足夠精細，但一些根本性挑戰仍然橫亙在前。

首先是人才問題。文件多處提及 “ 派駐 ”“ 常年服務 ”“ 逐步覆蓋 ” ，但大醫院醫生的下沉意愿始終是分級診療推進中的最大難點之一。

這背后， 薪酬激勵、職稱晉升、科研條件等障礙如果不能同步破解， “ 留不住人” 的局面仍難改變。

實際上， 文件 對此早有預見，因此 提出 ： 落實“兩個允許”要求，完善符合緊密型醫聯體發展要求的薪酬制度，統籌平衡緊密型醫聯體內不同醫療機構之間、醫療機構內不同科室之間及科室內部的薪酬關系，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵。

未來， 落地的關鍵 仍然 在于各地是否有足夠的改革勇氣和財力支撐。

其次是基層能力的信任 問題 。患者不愿去基層，歸根結底是不 太 信任基層的診療水平。這種信任需要持續的人才培養、設備投入、信息化建設和實際療效積累。

對此， 文件提出的資源共享中心、遠程醫療、處方流轉等措施都是正確的方向，但從政策設計到患者感知之間，還有一段漫長的路要走。

第三是地方落實的差異性。

中國幅員遼闊，東部沿海與中西部、城市與農村之間的醫療資源差距仍然 存在 。同樣的政策框架，在浙江、廣東等醫改先行地區可能很快見效，但在醫療資源薄弱的中西部縣域，可能面臨 一定 困境 。

總體而言， 從2015年到2026年，分級診療 已 從一個改革愿景，逐漸凝結為一套系統的制度安排。

《若干措施》的出臺，標志著這一進程進入了 “ 施工期 ” 。文件的核心邏輯清晰而堅決：讓三級醫院回歸疑難重癥的主業，讓基層真正承接常見病慢性病，讓醫保杠桿成為引導就醫秩序的關鍵力量，讓轉診規則取代無序流動。

但制度設計的精巧，終究需要經受現實的檢驗。

未來， 分級診療能否真正落地， 仍 取決于三個變量：基層能力能不能 “ 接得住 ” ，大醫院利益能不能 “ 調得動 ” ，患者習慣能不能 “ 轉得過來 ” 。

對此，我們充滿信心！

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