示范區(qū)：精準(zhǔn)監(jiān)督筑牢醫(yī)保基金安全防線

今年以來，商丘市示范區(qū)紀(jì)工委監(jiān)察工委將醫(yī)療保障領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治作為重要政治任務(wù)，以“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”工作作風(fēng)扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)整治，通過精準(zhǔn)核查、嚴(yán)辦案件、閉環(huán)整改、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，切實(shí)守護(hù)好群眾“看病錢”“救命錢”，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

依托上級醫(yī)保部門大數(shù)據(jù)技術(shù)賦能，該區(qū)紀(jì)工委監(jiān)察工委聯(lián)合區(qū)醫(yī)保中心組建專業(yè)核查小組，聚焦高頻購藥、高頻住院、死亡后違規(guī)就醫(yī)購藥、交通事故后違規(guī)醫(yī)保報(bào)銷、藥品追溯碼上傳不規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等六大類突出問題，排查處置各類醫(yī)保疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。目前已累計(jì)排查處置1430余條。其中，重點(diǎn)核查2024至2025年醫(yī)保疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1300余條，核實(shí)違規(guī)行為4起，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保資金1.37萬元，扣除涉事醫(yī)保醫(yī)師年度資格分?jǐn)?shù)15人。針對藥品追溯碼“同碼不同機(jī)構(gòu)”的130條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，迅速約談警示40家違規(guī)藥店并督促整改，形成有力震懾。

同時(shí)，高質(zhì)量辦結(jié)省市移交的10起醫(yī)保違規(guī)案件，綜合運(yùn)用約談警示、全額追資、資格懲戒、部門移交等措施，累計(jì)追回違規(guī)資金88萬余元，扣除10名涉事醫(yī)師年度資格分?jǐn)?shù)，對2家違規(guī)情節(jié)較重醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法暫停醫(yī)保支付資格并移交相關(guān)職能部門處理。

此外，開展存量問題專項(xiàng)“回頭看”，對整改落實(shí)、資金追繳、內(nèi)控建立情況逐項(xiàng)核查，實(shí)行清單化管理、臺賬化銷號，構(gòu)建“核查—整改—反饋—鞏固”完整閉環(huán)。結(jié)合整治中暴露的監(jiān)管漏洞，舉一反三、標(biāo)本兼治，健全長效機(jī)制，堵塞制度短板。推動(dòng)建立“約談警示+限期整改+資金追回+資格懲戒+多部門移交”全方位協(xié)同懲戒機(jī)制，加強(qiáng)與市醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局等部門協(xié)作，在線索移交、案件查辦、信息共享、聯(lián)合核查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)無縫銜接，打破部門壁壘、打通數(shù)據(jù)壁壘，切實(shí)提升專項(xiàng)整治整體效能，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感。

“下一步，我們將持續(xù)深化精準(zhǔn)監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督，緊盯醫(yī)保基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，健全長效監(jiān)管機(jī)制，以強(qiáng)有力監(jiān)督守護(hù)醫(yī)保基金安全，以實(shí)際行動(dòng)回應(yīng)群眾關(guān)切。”該區(qū)紀(jì)工委監(jiān)察工委主要負(fù)責(zé)人表示。（徐靖博）

來源：河南省紀(jì)委監(jiān)委網(wǎng)站