乳腺癌投保時未如實告知為由拒賠醫療險，君審在安徽法院成功獲賠

案件背景：確診乳腺癌后的拒賠風波

2022年，池州市民吳女士（化名）為自己投保了一份百萬醫療險。2024年，吳女士因發現乳房腫塊就醫，經穿刺活檢確診為“左乳腺浸潤性癌”，并接受了手術治療，累計醫療費用2萬元。

確診后，吳女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠。保險公司調查發現，吳女士在投保前的一份體檢報告中，曾有“乳腺結節”的記錄。保險公司認為，吳女士在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：乳腺結節是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：吳女士投保前的乳腺結節，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，乳腺結節是乳腺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。吳女士未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

第一，“詢問告知”原則的適用。根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進行如實回答。團隊審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有乳腺疾病”，而乳腺結節是否屬于明確的“乳腺疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“乳腺結節”向吳女士進行了明確詢問。

第二，結節的性質認定與因果關系的缺失。團隊向法庭提交了乳腺外科專家意見，證明乳腺結節在人群中極為常見，絕大多數為良性，與乳腺癌之間并不存在直接的、必然的因果關系。根據《保險法》第十六條第五款的規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務的，只有在未告知事項對“保險事故的發生”有“嚴重影響”時，保險人才有權解除合同。本案中，保險公司未能證明乳腺結節與乳腺癌之間存在這樣的“嚴重影響”關系。

第三，不可抗辯條款的適用。團隊向法庭指出，保險合同已成立超過兩年，根據《保險法》第十六條第三款的“不可抗辯條款”，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。本案中，保險公司在出險后以投保前的微小疏漏為由解除合同，有違保險合同的長期穩定性原則。

第四，既往癥免責條款的提示說明義務。根據《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。團隊審查投保材料后發現，保險合同中的“既往癥免責條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向吳女士解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果，該免責條款對吳女士不發生法律效力。

法院審理與判決

安徽省池州市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“乳腺結節”向吳女士進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據證明吳女士未告知的乳腺結節與本次發生的乳腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據司法實踐，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

最終，法院判決保險公司向吳女士支付醫療保險金2萬元。