瑞金病例丨輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院脫不了呼吸機(jī)，怎樣才能讓她重新呼吸？

胸悶、喘不上氣、躺下就憋得慌——很多人以為這不過是“年紀(jì)大了，肺不好”。61歲的陳阿姨（化名）也是這么想的。可她沒想到的是，這口氣越喘越費(fèi)勁，最終讓她輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、反復(fù)插管上呼吸機(jī)，在ICU里經(jīng)歷了一場長達(dá)數(shù)月的“呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)”。

反復(fù)插管、無法脫機(jī)：一場漫長的“呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)”

今年1月，陳阿姨突然出現(xiàn)胸痛、胸悶和呼吸困難，連平躺都做不到，雙腿也腫了起來。家人趕緊把她送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺炎、左側(cè)膈肌明顯抬高，左肺沒有完全展開，縱隔也被推移了位置。當(dāng)時醫(yī)生初步考慮是“膈疝”。入院當(dāng)晚，陳阿姨的情況急轉(zhuǎn)直下——她出現(xiàn)了意識障礙，呼之不應(yīng)，血?dú)夥治鲲@示二氧化碳分壓飆升到164.9mmHg（正常值35-45mmHg），體內(nèi)的“廢氣”嚴(yán)重排不出去，醫(yī)學(xué)上叫二型呼吸衰竭。緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，命算是保住了。

然而此后的經(jīng)歷，用“一波三折”來形容都不夠。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間，雖然脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，但病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，依舊需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。陳阿姨被轉(zhuǎn)往省城一家大醫(yī)院。在那里，她被診斷為重癥肺炎、二型呼吸衰竭，又經(jīng)歷了一次插管。可每次試著拔管，短短兩小時內(nèi)她就會再次呼吸困難，不得不重新插管。

就這樣反復(fù)折騰，家屬心力交瘁，但他們始終沒有放棄。最終，家人將陳阿姨經(jīng)120急救轉(zhuǎn)入了我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）。

抽絲剝繭：ICU團(tuán)隊的全力攻堅與“元兇”現(xiàn)形

入院時，陳阿姨的情況已十分危重。我院急診重癥監(jiān)護(hù)室的馬麗主任團(tuán)隊立即開始了系統(tǒng)的病因排查和救治。

團(tuán)隊先通過CTPA排除了肺栓塞，通過纖支鏡檢查和肺泡灌洗液mNGS檢測明確了病原體。評估患者短期內(nèi)無法脫機(jī)拔管后，果斷行氣管切開，加強(qiáng)氣道管理。同時，陳阿姨合并了復(fù)雜的血流感染和肺部感染，且考慮合并自身免疫性疾病（抗磷脂綜合征）的可能。ICU團(tuán)隊根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果反復(fù)調(diào)整抗生素方案，并予以糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白沖擊治療。

經(jīng)過約兩周的全力救治，陳阿姨的炎癥指標(biāo)、肺部影像和氣管鏡復(fù)查結(jié)果都明顯好轉(zhuǎn)。然而，就在大家以為勝利在望時，新的問題出現(xiàn)了——患者一脫離呼吸機(jī)，二氧化碳潮留就卷土重來。肺炎在好轉(zhuǎn)，但患者卻仍然離不開呼吸機(jī)，問題究竟出在哪里？

這時，ICU團(tuán)隊請胸外科李鶴成主任會診。結(jié)合CT和胸片，李主任發(fā)現(xiàn)了被忽視的關(guān)鍵問題——陳阿姨的左側(cè)膈肌嚴(yán)重松弛抬高，左肺被壓縮得幾乎無法正常工作。此前外院曾考慮“膈疝”，但經(jīng)進(jìn)一步評估，胸外科團(tuán)隊明確診斷為膈肌松弛——膈肌并沒有破洞，而是整塊肌肉失去了張力，無法正常收縮。

科普時間：膈肌是什么？它為什么會“拖后腿”？

膈肌是我們胸腔和腹腔之間的一道“隔墻”，也是呼吸最重要的動力來源。它是一塊圓頂形的薄肌肉。我們每一次吸氣，膈肌主動向下收縮，給肺騰出空間，讓新鮮空氣吸進(jìn)來；呼氣時膈肌放松上升，幫助把“廢氣”排出去。一個成年人每天呼吸大約兩萬次，每一次都離不開膈肌的工作。

陳阿姨的左側(cè)膈肌失去了正常的張力，像一塊松了彈性的蹦床，高高鼓向胸腔，把左肺壓得展不開。更糟糕的是，松弛的膈肌還會產(chǎn)生“反常運(yùn)動”——正常人吸氣時膈肌向下，而她的膈肌反而往上跑，不但不幫忙，反而在“拖后腿”，進(jìn)一步擠壓本就所剩無幾的肺容量。這就是為什么肺炎治好了，呼吸機(jī)卻始終撤不掉。

多學(xué)科協(xié)作，微創(chuàng)破局

給一位長期依賴呼吸機(jī)、合并多種復(fù)雜感染和免疫問題的患者做手術(shù)，絕非易事。急診重癥監(jiān)護(hù)室馬麗主任團(tuán)隊的前期救治奠定了基礎(chǔ)，麻醉科團(tuán)隊針對患者肺功能極差的特殊情況制定了精細(xì)的麻醉方案。在各科室的共同保障下，3月4日，李鶴成主任為陳阿姨實施了胸腔鏡膈肌折疊術(shù)，用連續(xù)縫合的方式，將松弛的膈肌一層層折疊、收緊，前后縫合了多道，整個過程僅用了約1.5個小時。同時，術(shù)中還對胸腔內(nèi)的粘連組織進(jìn)行了松解，為肺的復(fù)張掃清了障礙。

【術(shù)中照片：膈肌縫合折疊的最終效果】

術(shù)后的“最后一公里”

手術(shù)很成功——術(shù)后復(fù)查CT顯示，左下肺明顯復(fù)張，被壓縮的肺終于重新“打開”了。

【術(shù)后胸片：左側(cè)膈肌位置恢復(fù)，左下肺復(fù)張】

但康復(fù)之路并非一帆風(fēng)順。術(shù)后陳阿姨的肺部感染一度加重，ICU團(tuán)隊根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整了抗生素方案。脫機(jī)訓(xùn)練也經(jīng)歷了反復(fù)：術(shù)后一周開始嘗試脫機(jī)，但期間出現(xiàn)了低氧和二氧化碳潮留，需要接回呼吸機(jī)后再次嘗試。康復(fù)是個反復(fù)的過程，尤其對于陳阿姨這樣長期臥床、合并多種復(fù)雜問題的患者。

經(jīng)過醫(yī)療團(tuán)隊的不懈努力和家屬的始終配合，陳阿姨的情況逐步改善。出院時，她已經(jīng)可以脫離呼吸機(jī)，隨后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

醫(yī)生提醒：出現(xiàn)這些情況，要警惕膈肌問題

膈肌松弛或膈肌麻痹在臨床上并不罕見，但由于癥狀和肺部疾病高度相似，很容易被忽視或誤診。以下幾種情況需要提高警惕：

1. 不明原因的反復(fù)呼吸困難，尤其是平臥時加重、坐起后減輕；

2. 肺炎治好了但仍然喘不上氣，呼吸機(jī)反復(fù)撤不掉；

3. 胸片或CT發(fā)現(xiàn)一側(cè)膈面明顯抬高；

4. 有胸部外傷史或脊柱手術(shù)史的患者出現(xiàn)呼吸功能下降。

如果您或家人遇到以上情況，建議及時到胸外科就診。胸腔鏡膈肌折疊術(shù)是一項成熟的微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能夠有效解決膈肌松弛導(dǎo)致的肺壓縮和反常運(yùn)動，顯著改善患者的呼吸功能。

供 稿丨胸外科

編 輯丨溫兆琦