產婦仰臥位低血壓：手動托舉才是“實招”

一、先講一個常見場景

那天下午，一臺擇期剖宮產手術，腰麻打好，翻身為仰臥位，測平面T6，一切準備就緒。

就在產科醫生正準備消毒的時候，病人突然喊了一句：“醫生，我頭暈、心慌、胸悶、想吐！”

我抬頭一看監護儀，心率從90一下子飆到了130，血壓從120/70掉到了65/40。病人面色蒼白，額頭上全是冷汗。

“把子宮托起來！”我喊了一聲，同時讓護士加快輸液。我又推了16μg 去甲腎上腺素，血壓很快回到了120。

這不是個案。幾乎每個產科麻醉醫生都經歷過類似的場景——這就是典型的仰臥位低血壓綜合征。

二、發病機制：巨大的子宮，壓住了生命線

足月妊娠時，子宮就像一個十幾斤重的沙袋。當產婦平躺時，這個沙袋會死死壓住背后的下腔靜脈和腹主動脈。

下腔靜脈一被壓，從下肢和盆腔回心的血液就大大減少。心臟收不到足夠的血，每搏輸出量下降，血壓自然跟著往下掉。如果代償機制不好，就出現我們前面說的那套癥狀——頭暈、心慌、胸悶、惡心、出冷汗、血壓驟降。

這個綜合征的發生率大約在8%到10%之間，但實際工作中我感覺比這個更高。

三、教科書的標準答案：左傾15~30度

翻開教材和指南，應對仰臥位低血壓的標準答案幾乎是統一的——將手術床向左傾斜15至30度，讓子宮從下腔靜脈上方滑開，恢復血液回流。

有的說法更謹慎一點：“左傾10到15度”。

四、來自證據的質疑：15度可能遠遠不夠

問題來了——這個“15度”到底夠不夠？

2022年發表的一篇綜述明確指出：1970年代就開始沿用的“左傾15度”只是臨床強制規范，但現代影像學證據顯示，15度的傾斜對解除下腔靜脈壓迫幾乎無效。研究人員發現，至少需要30度的左傾，才能部分緩解對下腔靜脈的壓迫。

這項研究甚至直接指出，左傾15度組的產婦，低血壓發生率與完全平臥組相比，沒有顯著差異。也就是說，你辛辛苦苦墊了15度，可能和沒墊一樣。

這一結果讓我對長期以來的臨床習慣產生了深深的懷疑——如果15度真的不夠，那我們一直在做的，是不是“心理安慰”大于實際效果？

那么，30度夠嗎？影像學證據說可以“部分緩解”，但這并不意味著能完全預防低血壓。而且，30度是一個很大的傾斜角度，產婦躺在缺乏防墜措施的手術床上，會非常沒有安全感，甚至有滑落的風險。在這個角度下鋪單、手術，對手術醫生也是一種考驗。

五、一個被遺忘的“傳家寶”：手動托舉子宮

那么，到底有沒有一個真正立竿見影的辦法？

其實，在產科麻醉的老一輩醫生里，一直流傳著一個非常樸實的“土辦法”——托舉子宮——這也是AHA和ERC指南同時推薦的解除下腔靜脈壓迫的方法，強調推子宮應貫穿于孕產婦心肺復蘇始終。

它的原理和左傾體位是一樣的——把子宮從下腔靜脈上抬起來。

具體操作：將產婦的子宮向左側或頭側推移，使其遠離下腔靜脈。

在2019年發表的一項對比研究中，研究者比較了手動托舉子宮、15度左傾床和改良Crawford體位（右臀下墊高）三種方法的優劣。結論非常明確：手動托舉子宮是三種方法中最有效的。

從解剖和生理學上來說，這個結果是顯而易見的。手術床傾斜，是利用重力讓子宮“滑”到一邊，但這個力是均勻分布的，而且受到手術床硬度的限制。而手動托舉，是用實實在在的機械力，主動把子宮抬起來，壓迫的解除是最徹底的。

這也和我平時臨床上的觀察完全吻合。

六、我的一點臨床經驗和想法

在我自己的臨床工作中，針對仰臥位低血壓，我現在的習慣：不以調床為第一選擇，而是直接上手托子宮。

一方面，如前所述，調床效果有限，而且角度大了病人會非常不舒服。另一方面，調床需要時間，操作復雜，還不如直接上手來得快。產科醫生也更喜歡這個手法，她們操作起來也更為方便。

所以，每當麻醉打完，我看到病人翻身后，我都會習慣性地對我的輔麻或產科醫生說：“麻煩您順手把子宮往左推一下。”

就這么一個小動作，往往能顯著降低低血壓的發生率。

當然，這并不是完全否定左傾體位。事實上，最好的方案應該是左傾體位 + 手動托舉的組合拳。左傾體位作為基礎預防，可以提供一個持續、均勻的力學環境。而當病人開始出現低血壓征兆時，或者對于高危產婦（比如巨大兒、羊水過多），手動托舉就是那個能救命的“神補刀”。

七、寫在最后

教科書的“金標準”不是一成不變的。隨著影像學的發展和新證據的出現，那些“老規矩”值得我們重新審視。

面對仰臥位低血壓這個產科麻醉中最常見、也最容易被忽視的“隱形風險” ，我們不應該滿足于“按照規定，左傾15度”。

現在來看，我們可以做得更好：能左傾30度就左傾30度，能上手就上手托一把，雙管齊下，給母嬰多一分安全保障。

參考文獻：1. “Part12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation, vol. 122, no. 18,supplement 3, pp. S829–S861, 2010； 2. Supine hypotensive syndrome of pregnancy: A review of current knowledge. EUR J ANAESTH. 2022; 39 (3): 236-243； 3. Comparison of efficacy of different physical methods in preventing severe hypotension in cesarean deliveries in supine hypotension syndrome Res Opin Anesth Intensive Care. 2019; 6 (1): 108.