腫瘤系列|眼前的世界曾“一片模糊”，73歲的她如何重見光明？

2026年4月15—21日是第32個全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此宣傳周之際，《康迅網》特別推出【“醫”線生機·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談特別專欄。本期我們邀請浙江大學醫學院附屬第二醫院袁暉教授，就一例73歲前顱底神經內分泌癌患者的綜合診療歷程進行深度解析。

患者，女性，73歲，因“視物模糊3月”于2025年8月就診。外院磁共振提示前顱底腫瘤。PET/CT及磁共振增強掃描顯示前顱底軟組織腫塊，大小約54 mm×43 mm×46 mm，侵犯顱底骨質、雙側眶內側壁，與雙側內直肌、視神經及腦實質分界不清（cT4bN0M0）。活檢病理：神經內分泌癌（小細胞癌），免疫組化：INSM1（大部分+）、Ki-67（70%+）、RB1（缺失）。2025年8—10月行3周期EP方案化療（依托泊苷+順鉑），腫瘤明顯縮小、壞死。2025年10月28日行全內鏡下顱底病損切除術+腦脊液鼻漏修補術+視神經減壓術+多個鼻竇開窗術。術后病理：少量異型細胞，Ki-67降至10%+。術后行輔助放療（IMRT 63Gy/30F，完成29次）。患者右眼視力從術前0.1恢復至指數0.15，左眼從0.6恢復至0.9，視野缺損顯著改善。2026年2月復查，術區上皮化良好，磁共振穩定，隨訪中。

一場“跑錯科室”的求醫路

2025年8月，一位73歲的女性走進了浙大二院耳鼻咽喉科門診。在此之前，她已經輾轉了三個多月。

她的癥狀說起來很簡單——看東西越來越模糊。一開始以為是眼睛出了問題，在當地醫院看了眼科，也看了其他科室，但始終沒找到原因。直到外院的一張磁共振報告，才把線索指向了一個意想不到的地方：前顱底有個腫瘤。

“這類病例其實挺多的。”浙大二院耳鼻咽喉科副主任袁暉教授說，“患者往往是因為某個并發癥的癥狀去看相關科室，但實際上原發腫瘤在其他地方。”

拿到磁共振，袁暉教授心里有了數——視力下降的原因找到了，就是腫瘤壓迫。接下來要弄清楚三件事：腫瘤范圍多大？到什么期別了？性質是什么？因為不同性質的腫瘤，預后和治療路徑可能天差地別。

影像學檢查結果出來了，情況不容樂觀：腫瘤長到了5.4厘米，已經侵犯了顱底骨質、雙側眼眶內側壁，跟視神經、眼球肌肉甚至腦實質都分不清邊界。這是一個局部晚期的顱底惡性腫瘤，分期cT4b。

為了明確病理，袁暉教授在門診內鏡下取了活檢。他選擇的位置是右側蝶篩隱窩——腫瘤剛好往鼻腔里突出一塊，從這里取，損傷最小，也最方便。

活檢結果出來了：神經內分泌癌，具體來說是肺外小細胞癌。免疫組化顯示Ki-67高達70%，RB1缺失。這意味著腫瘤增殖活性極強，來勢洶洶。

先別急著開刀，讓化療“打頭陣”

面對這樣一個侵犯了視神經、眼球肌肉和腦實質的局部晚期腫瘤，如果直接開刀會怎樣？

“如果馬上手術，勢必會影響很多功能，帶來嚴重并發癥。”袁暉教授坦言。損傷視神經會導致失明，損傷眼肌會導致復視，損傷大血管可能危及生命，腦脊液漏也是難以回避的風險。

所以團隊沒有選擇“硬碰硬”，而是制定了一個更有策略的方案：先化療，再手術。

這個思路有充分的循證依據。近年來，新輔助化療在頭頸部腫瘤中的應用已經寫入指南，目的是“降期”——把腫瘤從T4期縮小到更小的范圍，讓手術變得更容易、更安全。

團隊為患者選擇了EP方案（依托泊苷+順鉑），計劃做3個周期。

效果比預想的還要好。2個周期后復查磁共振，腫瘤明顯縮小、出現壞死；3個周期后，腫瘤進一步退縮。與此同時，患者的癥狀也在改善：左眼視力明顯好轉，右眼也沒那么模糊了，頭痛也輕了。

“看到這個效果，我們非常高興！”袁暉教授說，“這說明腫瘤對化療敏感，達到了降期目標。接下來，我們就可以用微創的方式去做手術了。”

內鏡下“拆彈”：既要切干凈，又要保功能

3個周期化療結束后，手術提上了日程。

術前，團隊開了一次MDT討論。耳鼻喉科、眼科、神經外科、化療科、放療科的專家坐在一起，把各種可能性都過了一遍。方案A：化療有效，全內鏡經鼻微創切除；方案B：如果病灶縮小不理想，聯合神經外科甚至眼科一起做。既然化療效果這么好，方案A自然成了首選。

手術那天，袁暉教授在內鏡下看到了術前的預判：顱底骨質缺了一大塊，大約4×4厘米；右側視神經的骨管部分缺失，但萬幸的是，視神經的筋膜還是完整的。

“這給了我們信心。”袁暉教授說，“視神經沒有被腫瘤直接侵犯，只是被壓迫了。這意味著我們有機會通過減壓來挽救她的視力。”

手術的關鍵在于平衡：既要徹底切除腫瘤，又要保護好周圍的正常結構。視神經不能傷，眼肌不能傷，顱底的大血管不能傷，還要防止腦脊液漏。

視神經減壓術是怎么做的？袁暉教授打了個比方：視神經就像一根電線，腫瘤壓迫導致信號傳不過去。手術把壓迫它的骨管打開，讓電線周圍的壓力釋放出來，信號就能恢復一部分。

術中出現了腦脊液漏。這在意料之中——顱底骨質都缺損了，硬腦膜難免有破口。袁暉主任就地取材，用中鼻甲的黏膜瓣做了修補。他說，顱底重建的方式很多，用哪種取決于缺損的大小。這個患者缺損不大，游離黏膜瓣加上術后鼻腔填塞支撐，足夠自己長好。

從70%到10%：病理結果帶來的驚喜

術后病理出來了，結果比預想的還要好。

病理報告上寫著：“腦組織中見少量擠壓的小的異型細胞”。也就是說，腫瘤大部分已經壞死，只剩下零星殘留。更重要的是，Ki-67從術前的70%降到了10%。

“這說明新輔助化療起到了很好的抑制作用。”袁暉教授說，“當然，單靠化療沒辦法把腫瘤完全消滅，還會有殘留——這也在我們的預判之中。但Ki-67的大幅下降，說明腫瘤的增殖活性被有效壓制了。”

術后還加做了一個PD-L1檢測，CPS=3。這為將來留了一個后手：如果萬一出現復發或進展，免疫治療是一個可選方案。

視力回來了：從“幾乎失明”到重見光明

術前，患者的右眼視力只有0.1，左眼0.6，而且視野缺損很明顯——看東西像被擋住了一大片。

術后復查，右眼恢復到了指數0.15（相當于能看清眼前的手指），左眼到了0.9。視野缺損也從14.9分貝改善到了7.2分貝。

“雖然數字看上去變化不大，但患者術后非常高興。”袁暉教授說，“她原來兩只眼睛幾乎接近失明，一片模糊，還有視野缺失。現在視力提升了，眼球壓迫和肌肉壓迫也緩解了，視野也開闊了。這是我們手術和治療最直接的意義。”

在整個過程中，眼科會診功不可沒。眼科醫生用他們專業的檢測手段，幫助團隊判斷視神經和眼肌的功能有沒有恢復的可能，為治療決策提供了重要依據。

放療的波折：有時候“完成”比“完美”更重要

術后，患者進入了輔助放療階段。計劃是做30次，總劑量63Gy。

為什么要做放療？袁暉教授解釋：雖然化療效果很好，術后病理也顯示只有少量殘留，但新輔助化療后可能存在點狀的腫瘤細胞散落，肉眼看不見。對于晚期顱底腫瘤，術后輔助放療相當于一道“保險”，把這些潛在的殘留細胞殺滅。

但放療的過程并不順利。

患者出現了嚴重的咽痛、乏力、吃不下東西、惡心嘔吐。到后來，營養都跟不上了，不得不放置空腸營養管。她還合并糖尿病和慢性胃炎，放療期間血糖控制不住，需要內分泌科來會診調藥。

面對這些情況，團隊沒有硬撐。

“任何治療方案的制定一定是個體化的。”袁暉教授說，“我不能說完全按照術前設定的方案每個步驟都做到位。放療也是一樣——如果患者出現嚴重并發癥，整體不能耐受，我們一定要做相應調整。”

最終，患者完成了29次放療，放棄了最后2次。這個決策基于一個樸素的道理：治療的目的是讓人活得好，而不是為了完成指標把人拖垮。

長期隨訪：罕見病的“長跑”

2026年2月，患者回來復查。鼻內鏡下，術區上皮化良好，沒有明顯痂皮，只有少量膿涕。磁共振也顯示術后改變穩定。她已經能自己吃半流質了，體重沒有下降，但還是有點咳嗽痰多。

袁暉教授對預后的判斷審慎而樂觀。

“神經內分泌癌是一個很少見的病種，發病率不高，沒有形成很完整的治療方案。”他說，“所以對這類病人，我們一定要密切跟蹤，要求患者嚴格按照隨訪時間來檢查。我們當然希望這次治療就結束了，不再復發、不再進展。但作為醫者，必須考慮任何可能性——復發、進展、甚至遠處轉移。隨訪方案一定是周密、完整、嚴謹的。”

至于生活質量，袁暉主任說：“通過新輔助化療降期、微創內鏡手術根治、輔助放療鞏固，對患者的生命質量影響不大。這也是我們追求的目標——在保證生活質量的前提下，做到根治性治療。”

袁暉教授的幾點體會

回顧這例73歲高齡、局部晚期前顱底神經內分泌癌的全程管理，袁暉教授分享了這樣幾點體會：

第一，MDT不是形式，是救命的東西。 現在我們已經脫離了傳統的“單打獨斗”思維，一定是全院多學科治療模式。從這個病人身上，我們得到了兄弟科室的充分配合，整個流程非常順暢。這個模式應該推廣出去。

第二，不要放棄，但要科學應對。 前顱底腫瘤在頭頸部腫瘤中的占比大概5%-10%，不算多。但一旦發生，我希望患者和醫生都不要放棄。現在有這么優秀的團隊、先進的理念，我們應該想盡辦法挽救病人生命，同時盡可能維持生活質量。

第三，科普很重要。 讓更多老百姓了解疾病的發生發展過程，一方面從預防上下功夫，另一方面盡量做到早診斷早治療。如果到了晚期，也不要放棄，要積極跟進。

專家點睛
·“任何治療方案的制定一定是個體化的。我不能說完全按照術前設定的方案每個步驟都做到位——放療也是一樣，如果患者不能耐受，我們一定要做相應調整。”

·“我們的目標是在保證患者生活質量的前提下，做到對疾病的根治性治療。”

·“現在我們已經脫離了傳統的單打獨斗思維，一定是全院多學科治療模式。這個模式讓患者得到更大的益處，應該推廣出去。”

——袁暉 教授

審稿專家丨浙江大學醫學院附屬第二醫院 袁暉教授