腦出血，既往癥為由拒賠重疾險，君審律所在山東濰坊法院成功獲賠

案件背景：確診腦出血后的拒賠風波

2021年，濰坊市民張女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，張女士因突發劇烈頭痛、嘔吐就醫，經頭顱CT檢查，被確診為“腦出血”，并接受了緊急手術治療。

確診后，張女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠。保險公司調查發現，張女士在投保前的體檢報告中，曾有“血壓偏高”的記錄。保險公司認為，高血壓是腦出血的重要危險因素，張女士投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：“血壓偏高”是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：張女士投保前的“血壓偏高”記錄，是否屬于必須告知的重要健康信息？其與本次腦出血之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，高血壓是腦出血的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。張女士未告知血壓偏高的情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

第一，“血壓偏高”不等于“高血壓病”。我們向法庭提交了心血管內科專家意見和醫學文獻，證明單次或偶爾的“血壓偏高”記錄，在臨床意義上遠未達到“高血壓病”的診斷標準。高血壓病的診斷需要非同日多次測量血壓均高于正常值，并需排除白大褂高血壓、一過性血壓波動等因素。張女士投保前的體檢記錄僅為一次血壓偏高，未經過連續監測確認，不具備臨床診斷意義。

第二，詢問告知原則的適用。根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有高血壓病”，而未詢問“是否有血壓偏高記錄”。張女士未接受過高血壓病的臨床診斷，其不認為自己患有“高血壓病”具有合理性。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“血壓偏高”向張女士進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

第三，因果關系是本案的關鍵。根據《保險法》第十六條第五款規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務的，未履行告知義務的有關事項與保險事故沒有直接因果關系的，保險人不得以此為由拒絕承擔保險責任。保險公司未能提供證據證明張女士投保前的“血壓偏高”記錄與本次發生的腦出血之間存在直接的、必然的因果關系。腦出血的病因復雜，可由高血壓、腦血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙等多種原因引起，保險公司將一次“血壓偏高”與腦出血強行關聯，缺乏充分的醫學依據。

第四，既往癥免責條款的提示說明義務。根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。我們審查投保材料后發現，保險合同中的“既往癥免責條款”雖以加粗形式存在，但“既往癥”為專業術語，投保人作為普通人難以對其概念和范圍有準確理解。保險公司未對該條款的概念、內容及法律后果向張女士作出常人能夠理解的說明，該免責條款對張女士不發生法律效力。

第五，不可抗辯條款的適用。保險合同成立于2021年，至2024年張女士申請理賠時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法喪失了解除權。

法院審理與判決

山東省濰坊市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“血壓偏高”向張女士進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據證明張女士未告知的“血壓偏高”與本次發生的腦出血之間存在直接的、必然的因果關系。“血壓偏高”不等于高血壓病，一次血壓偏高記錄不能作為高血壓病的診斷依據。

再次，保險合同成立于2021年，至保險公司作出解除決定時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

最終，法院判決保險公司向張女士支付重大疾病保險金7.5萬元。