一型糖尿病未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠重疾險(xiǎn)，君審在上海法院成功獲賠

案件背景：患兒確診后的理賠困境

2020年，上海市民陳先生為其年僅3歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“一型糖尿病（胰島素依賴型）”，并伴有糖尿病性酮癥酸中毒，醫(yī)院一度下達(dá)病重通知書。

確診后，陳先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款中對“一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下條件之一：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭議焦點(diǎn)：并發(fā)癥條款是否構(gòu)成無效的免責(zé)條款？

本案的核心爭議在于：保險(xiǎn)合同將“一型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴(yán)重并發(fā)癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險(xiǎn)公司的立場：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個(gè)維度展開了深入論證。

在醫(yī)學(xué)層面，團(tuán)隊(duì)向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并咨詢了兒科內(nèi)分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發(fā)癥多見于中老年糖尿病患者，通常需要數(shù)十年病程才會出現(xiàn)。對于年僅3歲的小寶來說，這些并發(fā)癥在其年齡段不可能出現(xiàn)。將患兒幾乎不可能達(dá)到的條件作為理賠前提，實(shí)質(zhì)上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。

在法律層面，團(tuán)隊(duì)指出，保險(xiǎn)合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實(shí)質(zhì)上是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍，符合免責(zé)條款的特征。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同對“一型糖尿病”附加的并發(fā)癥條件，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。小寶因患1型糖尿病曾導(dǎo)致酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，該疾病按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向小寶支付重大疾病保險(xiǎn)金5萬元。