醫保藥店“串換”亂象：一個持續多年的“貓鼠”游戲

每經記者：陳星 每經編輯：畢陸名

一項針對違法違規使用醫保基金的整治行動正在全國范圍內展開。

4月22日，國家醫保局發布公告，面向全社會公開征集問題線索，群眾舉報經查證屬實最高可獲20萬元獎勵。就在前一天（4月21日），有媒體曝光湖南、河南等地10余家連鎖藥店存在串換藥品、偽造處方、規避監控等違規套取醫保基金行為，涉及養天和、老百姓大藥房等知名品牌。湖南省醫保局已緊急約談涉事門店并完成現場核查，確認違規情況屬實；鄭州市醫保局已成立聯合調查組展開調查，并將依法依規嚴肅處理。

事實上，此類手法并非首次曝光。一心堂、北京同仁堂等連鎖藥房企業近年多次因串換藥品、協助套刷醫保賬戶等行為被約談或處罰，個別門店甚至在約談后仍被查出問題。

為何在持續打擊下，醫保藥店違規行為仍屢禁不止？藥房行業資深人士表示，核心原因在于自費購藥比例大與藥店利潤空間被壓縮的雙重疊加——目前零售藥店中約60%的交易為消費者自費購藥，為“串換”操作提供了土壤；而藥品加價受限、經營成本高企，則成為部分藥店鋌而走險的動力。盡管涉事藥店紛紛表示已開展自查自糾，但在業內看來，動力源頭未除，僅靠自查恐難遏止違規亂象。

全國征集違法違規使用醫保基金問題線索

一項針對違法違規使用醫保基金的整治行動正在展開。

4月22日早，國家醫保局發布信息，為深化醫保基金管理突出問題整治，充分調動廣大人民群眾參與醫保基金監管的積極性、主動性，全國各地醫保部門陸續發布公告，面向全社會公開征集違法違規使用醫保基金問題線索，接受群眾舉報監督，舉報線索經查證屬實，將按規定給予獎勵，最高獎勵20萬元。

《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于印發＜違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法＞的通知》明確提出，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。目前，全國31個省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團均建立了舉報獎勵制度，2025年，全國共發放舉報獎勵金155.8萬元。

記者注意到，今年以來，甘肅省、海南省、河北省、天津市等均陸續發布了公開征集違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的公告。

就在國家醫保局發布上述整治行動前，4月21日，中國新聞網報道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過程中，發現其中10多家存在違規套取醫保基金行為，涉及養天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

具體違規行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結算；以“買藥贈藥”方式促銷處方藥；店員熟練規避監控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協助他人代刷醫保卡，已形成固定操作模式。記者購買的妝字號護膚品及零食，在醫保結算明細中卻顯示為“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等丙類藥品。在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫保違規亂象延伸到處方藥管理領域。無處方、超量購買均可繞過監管完成醫保結算。

記者在暗訪時發現，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報藥品損耗、退貨或重復使用已核銷藥品追溯碼，人為調整進銷存數據，使系統賬面與實物庫存看似一致。二是自費購買該醫保藥品的交易不錄入醫保系統，用這部分真實銷售的藥品庫存與追溯碼填補庫存缺口。

并非首次：多家藥房連鎖企業曾被查

據新華社報道，4月21日下午，湖南省醫保局已完成涉事藥店的緊急約談，并已督促相關市州完成了涉事藥店（門店）現場檢查。經核查，本次媒體報道涉及懷化、衡陽、邵陽、株洲4個市10家醫保定點藥店。包括養天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓健康藥房等知名連鎖門店。

據初步調查，媒體曝光情況屬實，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結算等違約違規問題，10家藥店查實問題總計涉及支出職工個人賬戶資金3267.14元，暫未發現涉及醫保統籌基金。

值得注意的是，報道中提到的相關行為和手法并非首次曝光。

2024年6月，國家醫保局公告稱，國家醫保局基金監管司對另一藥房上市公司一心堂有關負責人進行了約談。因醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。

在被約談后的半年時間里，一心堂個別門店依舊被查出違規使用醫保基金事件。例如，2024年12月云南楚雄州專項檢查組對姚安縣各定點醫療機構開展專項檢查，發現一心堂姚安環城南路連鎖店在2023年1月1日至2023年12月31日期間，存在違反診療規范超量開藥等問題，涉及違規使用醫保基金6291.89元。

在另一起案例中，2025年5月，江西省贛州市醫保局直屬分局根據投訴舉報線索，對贛州經濟技術開發區康佰家福康大藥房萬達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現場檢查發現，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫保目錄外藥品串換成醫保藥品納入醫療保障基金結算等違法行為，共計造成醫保基金損失共計27711.63元。

2025年11月14日，國家醫保局公布了數起藥店騙取醫保基金典型案例，其中北京同仁堂三亞兩分店協助套刷醫保賬戶案涉案金額達330萬余元。醫保部門已暫停或終止涉案定點醫藥機構相關人員醫保支付資格。

專家解析：自費比例大成違規土壤，利潤壓縮變違規動力

藥店違規套取醫保基金存在時間長、發生范圍廣，在醫保局等相關部門的持續打擊下，為何仍屢禁不止？

藥房行業資深人士接受《每日經濟新聞》記者（以下簡稱“每經記者”）采訪時表示，核心原因在于自費購藥比例大和藥店利潤空間被壓縮的雙重疊加。

他分析稱，目前全國零售藥店中醫保刷卡金額約占銷售總額的40%，剩下60%為消費者自費購買醫保目錄內的藥品，非醫保目錄的藥品、保健品等。這一結構為“串換藥品”等違規行為提供了操作空間：藥店可將消費者自費購買的醫保內藥品信息留存，待他人購買高利潤保健品時，再將此前留存的藥品信息“貍貓換太子”式地刷入醫保系統。

在他看來，這一模式得以長期存在，關鍵在于絕大多數消費者沒有養成購藥后掃碼查驗藥品追溯碼的習慣。若每筆交易都能被消費者主動核驗，系統就可能因同一藥品碼被重復使用而觸發預警。

與此同時，藥店面臨的經營壓力也是其“鋌而走險”套取醫保資金的原因之一。上述藥房行業資深人士指出，國家集采、省級聯采藥品在藥店通常不允許加價或加價幅度極低（部分地區上限為15%），難以覆蓋房租和人工成本。相比之下，保健品等非醫保產品利潤更高，成為部分藥店鋌而走險的動力。

針對近期關于藥品全周期價格管控、醫保局整治藥店違規套取醫保資金等政策動向，前述藥房行業資深人士認為這釋放出監管進一步收緊的信號。零售藥店未來將被要求對標公立醫療機構的價格水平，利潤空間將被持續壓縮。他建議藥店應主動降低醫保刷卡在整體銷售中的占比，并從“賣藥場所”向“健康驛站”轉型，探索慢病管理和健康服務。

他還強調，醫保基金監管正從人工審核轉向系統自動比對。監管部門不斷更新規則庫，一旦刷卡記錄觸發預警，將自動生成線索供核查。未來違規操作的空間將越來越小，行業將面臨洗牌，部分藥店可能被淘汰。

眼下，多家被處罰的藥店稱已開展自查自糾。老百姓大藥房方面回復每經記者稱，“我們誠懇接受監管部門和媒體監督，對個別門店醫保違規問題深表歉意。公司高度重視醫保合規管理，已第一時間全面開展自查自糾、閉環整改，持續強化醫保合規體系建設，保障醫保基金安全及公眾用藥安全。衷心感謝監管部門、媒體及公眾的監督”。但藥店違規套取醫保資金的動力源頭，并非一場場自查自糾可以遏止。