《大西洋月刊》丨美國醫院里一個"野蠻"的問題日益惡化

A ‘Barbaric’ Problem in American Hospitals Is Only Getting Bigger

患者在急診室滯留數日，苦等住院病床。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾

2026年4月22日

在他生命的最后幾個月、幾周、幾天里，"我不去急診室"成了我丈夫安德烈的口頭禪。安德烈患有食道癌，癌細胞已擴散至全身（但沒有侵入他那顆始終頑強的大腦）。我曾受過醫學訓練，便在家里拼湊出一套臨時醫療方案，借助各科專家的幫助，弄來了升血壓的藥、緩解肝衰竭癥狀的藥、止咳的藥，以及幫助他吞咽、醒來和入睡的藥。

"我不去急診室"——重音落在"不"字上——這是他每次暈厥、癲癇發作或吐出我為他做的、為通過狹窄食道而特制的蛋白質奶昔之后說的第一句話。即便液體在他的肺部積聚，令他呼吸困難、時常陷入痛苦的咳嗽，他也一再重復這句話。他曾是個高大健壯的男人，如今卻在死亡丑陋的進程中日漸消瘦。我們的生活岌岌可危，但我理解他對急診室的堅決抗拒。此前的就診經歷，大多演變成一場深入可怕醫療煉獄的漫長之旅——那是一種被稱為"急診室滯留"的煉獄。

我設法讓安德烈留在家中，同時籌劃著轉入臨終關懷，直到某個可怕的凌晨兩點，我黔驢技窮。我們一同乘上救護車，駛向醫院。

我們已經付出過慘痛的代價才明白：如果你需要住院，卻可能在急診室里——在走廊里、簾子隔開的病位里、躺在硬邦邦的推車床上，或者某個臨時安置區里——等待超過24小時，甚至數天，才能等到一張真正的病床。在這種懸而未決的狀態下，你在技術上已經算是住院了，但你的身體依然處于急診室的地盤。而關于可接受的護理標準和安全措施的規定，則變得極為模糊。

2024年夏，安德烈尚在接受遏制癌癥進展的治療，卻突然出現了某種程度的譫妄，需要住院排查感染的可能，或更糟的情況——癌細胞是否已擴散至大腦。我們去了紐約市家附近的一家急診室，他被困在一張硬推車床上，床欄豎起，在警報聲和搶救團隊的呼叫聲中躺了超過36小時，既分不清白天黑夜，又只能使用急診室里供數十名患者和訪客共用的幾間廁所。這一切對他的精神狀態毫無裨益。到第二天結束時，他勉強認出了我，卻深信醫生是"敵人"，而我是他們雇來的幫兇。

在我一再催促要把他轉移到"樓上"的床位——我的意思是住院病區——之后，他被送到了高五層的一張床上。我后來才意識到，那是一個"急診溢出區"，這幾個字寫在入口擺動門上貼著的一張紙上。走廊里的銘牌顯示，這里曾是一層產科病區。它已經配備了一些真正病區的設施，比如真正的床和衛生間，但最重要的東西卻付之闕如：足夠的人手。

這個地方時而死寂得令人發毛，時而嘈雜得令人崩潰。盡管這里的患者正在接受私密、令人難堪的診療操作，房間卻不分性別。第一個夜晚，安德烈的室友是一個陷入昏迷的男人，和一位穿著尿布和長靴、沒有穿褲子的法國老婦，她像個歌舞女郎一樣繞著床邊踱步歌唱。早晨，我纏著一位疲于奔命的護士，終于讓安德烈轉到了一間較為安靜的三人間，而那三天里，那里有兩個人相繼離世。

超負荷運轉的醫護人員已經盡了力，但那距離良好的護理相去甚遠。我的丈夫需要蛋白質和卡路里，卻只能進食軟食，端上來的卻是炸雞排。當我向一位護士指出安德烈換了好幾天沒有換過的臟床單時，她指了指床單推車，讓我自己去換。

那是安德烈以"滯留者"身份在急診室度過的數次漫長等待中的第一次，那時我以為，我們不過是碰上了一家繁忙醫院特別繁忙的時段。幾十年前我還在做急診科醫生的時候，急診室在早上7點我接班時通常空空蕩蕩。前一天留下來的患者或許有幾個：等著清醒后離開的酒鬼，以及等待重癥監護室床位的嚴重燒傷或重癥肺炎患者。

幾十年來，急診室的規模擴大了一倍甚至兩倍。即便如此，患者還是越積越多。當我開始四處打聽，很快發現急診室滯留在過去五年左右已經變得司空見慣，而且情況日益惡化，幾乎在所有醫院都無處不在。"每個人都知道這個問題，但沒有人愿意為此做些什么，"貝斯以色列女執事醫療中心研究急診室滯留問題的急診科醫生阿德里安·海莫維奇告訴我，"這是一種野蠻。"

量化這一問題一直很困難，因為關于急診室滯留時間的數據十分有限。直到去年11月，醫療保險和醫療補助服務中心才最終確定了一項規定，要求醫院從2026年起收集急診室滯留時間的數據。海莫維奇利用他所能找到的其他數據，發現自新冠疫情以來，65歲及以上人群滯留超過24小時的情況急劇增加。

一旦進入急診室滯留狀態，患者便處于一個灰色地帶。全國范圍內曾有過一場推動急診室建立"安全護患比"的運動。即便如此，如果一名急診室滯留患者出現需要緊急處理的醫療狀況，他們也很容易在縫隙中被遺漏，海莫維奇說：在一些醫院，樓上的住院醫療團隊負責滯留在急診室的患者（但不負責相應的樓層護士）；在另一些醫院，本已不堪重負的急診醫護人員必須全權負責照護滯留患者，直到病床空出來為止——而這還是在他們接診新患者之外的額外負擔。一些急診室如今日常收治的滯留患者——其中許多病情相當嚴重——已經多于正在接受評估的患者。

醫生和護士對這種狀況怨聲載道，他們被迫提供不達標的護理。約翰斯·霍普金斯大學急診醫學主任加布·科倫告訴我，這正在給急診室醫護人員造成一種道德困境。然而，像科倫這樣的醫生和科室負責人并不掌控住院事務。通常情況下，醫院行政部門負責分配住院病床，而急診室滯留在很大程度上是當今商業模式和壓力造成的結果。

在我當醫生的年代，如果一家急診室已經人滿為患、超出承載上限，值班醫生（那就是我）通常會打電話給救護車調度部門，申請"分流"——讓救護車把患者送往其他醫院。如果醫院滿員，住院辦公室會取消擇期住院。如今，醫院的運營方式就像航空公司，有意超額預訂，科倫說。與幾年前相比，他們的床位也更少了——部分原因是疫情之后護士（和高管）的薪資上漲了。空置的有人員配備的床位是虧本的，所以醫院有動力保持床位滿員，讓新患者等待。

"問題不在于效率低下，而在于醫療衛生財務的結構方式，"科倫說，"醫院通常在薄利的邊緣運營。擇期住院被優先考慮，因為它們往往針對心導管和關節置換等高利潤手術。"

通過急診室收治患者在商業上也有其優勢，即便這意味著患者要等待床位。評估過程會產生通常高達數千美元的費用；安德烈一旦被列為住院患者，即便躺在走廊的推車床上，仍按住院費率計費。年老、體弱、病危的患者更可能在那里久留，部分原因在于，他們進入真正的病床后，可能要占用那個位置數天乃至數周，等待康復機構或臨終關懷機構的床位，需要占用護理時間，卻無法帶來那些能夠創造收益的醫療操作。

醫院也嘗試過一些治標不治本的辦法，比如床位追蹤軟件，以及讓患者等待出院手續或回家交通的出院休息室。許多醫院確實在急診室增聘了更多醫生、護士和助理，以應對溢出的患者。"急診室等待時間長和滯留問題的根本原因，遠不止于急診室和醫院本身，"美國醫院協會首席醫療執行官克里斯·德里恩佐在一封電子郵件中告訴我。他列舉了開放床位的高昂成本和康復設施的短缺，并強調了許多醫院岌岌可危的財務狀況。

但當安德烈在溢出區等候時，我們沒有心思想這些宏觀圖景：他病著，絕望著，依然在等待救治。他在滯留狀態中苦等了四天，才得到一張病床。每次不得不返回急診室，每次面對那漫長的等待，他便愈發堅定地發誓，再不回來。

砰。哐。"伊麗莎白，救我！"這些聲音在凌晨兩點將我驚醒。

我當時已在我們的床上睡著，和安德烈躺在一起，他的頭墊著一塊泡沫楔形枕，以便呼吸順暢，防止食物反流。在我睡著之前，我側耳傾聽他的呼吸——每分鐘30次，是正常速率的兩倍，這意味著他正在竭力獲取足夠的氧氣。還有那令人揪心的咳嗽聲。情況不妙。

如今他淤青的身體扭曲著，躺在地板上，頭抵著床架。他試圖用助行架去衛生間。他喊著胸痛，咳嗽，呼吸困難。但他還是艱難地吐出了那幾個字："我不去急診室。"

我跪在他身邊，淚流滿面，告訴他我愛他，但我現在在家里已經無能為力了。我們的樓管卡洛斯幫我把他扶上床，并叫了急救。我（近乎絕望地）向安德烈承諾，以他目前的狀況，他一定很快就能被安排進真正的病房，住進真正的床。

接下來發生的一切宛如夢境。我依稀記得，急救人員趕來，把他抬上推車床，推進救護車，為他輸氧。我機械地從冰箱貼下面取出他的"拒絕心肺復蘇"表格，在他身邊坐下扣好安全帶。

然后他就在急診室了，在熒光燈下，那里人聲鼎沸，他鼻子里插著輸氧管，穿著病號服，面色灰敗，神情憔悴。醫護人員問了一個對他們而言至關重要的問題，關于這個癌癥廣泛轉移的男人："他有拒絕復蘇聲明嗎？"安德烈問了一個對他而言至關重要的問題："你有沒有帶我的鞋？"他已經想離開了。

X光片顯示可能有肺炎、更多腫瘤，以及肺部積液。負責腫瘤患者的醫療團隊寫下了一份住院記錄——他如今又是一名滯留者了——然后退回樓上。他們開始使用抗生素，并給了他一些助眠藥物，以幫助他在警報聲和叫喊聲中入睡。他沒有睡著。

次日早晨我回來時——以及此后兩個早晨——看到他依然躺在那張硬推車床上，雙腳垂在床尾，精疲力竭，疼痛難忍，我心中一陣驚慌。"他什么時候能住進病房？"我懇求道。如果他肺里的某些東西是感染性的，也許可以治療，讓他回家。

"快了"和"我理解您的心情"——我越來越憎惡這兩句話。

隔壁的患者24小時輪換不休。有些人還算平靜，有些人痛苦地哀嚎，或者大發雷霆。肺科醫生來了，就在這個半公開的空間里，用一根長針從安德烈的右肺腔里抽出了三升液體。

拜登政府臨近尾聲時，應國會兩黨的要求，衛生與公眾服務部召集了一次關于急診室滯留問題的會議。其報告由衛生與公眾服務部下屬的醫療研究和質量局發布，出爐的時間恰好是特朗普政府上臺的當月——也就是安德烈摔倒、在家度過最后一夜的不久之前。

"急診室滯留是美國的一場公共衛生危機，"報告總結道，"病情嚴重到需要住院的患者，可能在急診室等待數小時、數天乃至數周……滯留導致死亡率上升、醫療失誤增加、住院時間延長，以及對醫療服務的滿意度下降。"

會議提案呼吁組建一個專家小組，就解決方案提出建議。從理論上講，該小組本可以就以下關鍵問題權衡利弊：醫院——其中一些是財力雄厚的機構——是否應該為急診室滯留獲得住院費率的報銷？它們是否應該上報滯留時間，并因超標而受到處罰？它們是否應該被要求開放更多真正的病床，以及是否應該降低執照申請的門檻？國家如何才能創造出更多的康復床位？

然而此后，特朗普政府大幅削減了該衛生與公眾服務部機構的人員編制及其資助項目。（國會仍在努力為該機構爭取撥款。）專家小組從未成立，遑論提出解決方案。醫療保險和醫療補助服務中心今年確實啟動了一項計劃，將于2027年開始對滯留時間進行自愿上報，并于2028年轉為強制上報。不良評級最終將影響醫療保險的報銷。

在一份通過電子郵件發出的聲明中，負責認證全國醫院的聯合委員會稱滯留為"嚴重的公共衛生危機"，以及"醫療衛生領域最為復雜的挑戰之一"。盡管該機構確實會通過病歷間接審查醫院的"急診室患者流轉"情況，但此類數據并不全面。例如，關于有多少人在推車床上、在醫院的無間道中度過生命最后時光，幾乎沒有任何信息可循。

這些知識，對我那瀕死的丈夫沒有任何幫助。于是我做了一件我曾發誓絕不會做的事：我打電話給一位醫生朋友，他又打電話給醫院的貴賓服務部門。

安德烈隨即被迅速轉移到了一間真正的病房，那里有一張可以調節角度、讓他保持頭部抬高的床，有一個可以用餐的小桌，有嗎啡鎮痛泵，有電視，有衛生間，有掛在床邊的護士呼叫按鈕。一間有額外椅子的病房，讓他的繼子女和朋友們可以最后一次前來探望，帶上禮物和紀念物。一間細心的醫護人員在里面放了一張躺椅的病房，讓我可以在那里留宿。這樣，每當他在驚恐和咳嗽中醒來、大聲呼喚我時，我都能在他身邊握住他的手，調整氧氣，按下按鈕追加一劑麻醉藥。

直到——我們乘上救護車后的第六天，搬進這間病房后的第三天——那天清晨他早早醒來，躁動不安，咳嗽連連，大聲叫喊："伊麗莎白？"我就在那里。然而隨后，轉瞬之間，他死了。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾是KFF健康新聞的資深特約編輯。她曾任《紐約時報》資深撰稿人，著有《美國疾病：醫療保健如何成為大生意以及你如何奪回控制權》一書。在轉行成為新聞工作者之前，她曾是一名急診醫生。

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