利劍高懸 頭部連鎖藥房緣何頻闖醫(yī)保監(jiān)管雷區(qū)？

據(jù)人民日?qǐng)?bào)，近日，老百姓大藥房、養(yǎng)天和等部分藥店被曝涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保資金。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者4月22日從湖南省醫(yī)保局獲悉，湖南省醫(yī)保局已緊急約談老百姓大藥房、養(yǎng)天和等藥店，督促相關(guān)市州完成了涉事藥店現(xiàn)場(chǎng)檢查。

醫(yī)保部門初步調(diào)查顯示，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問題，10家藥店查實(shí)問題總計(jì)涉及支出職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金3267.14元，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥店違規(guī)使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金問題。

相關(guān)部門快速響應(yīng)、嚴(yán)肅處置，體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)保基金違規(guī)套取行為的零容忍態(tài)度。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，密集出臺(tái)政策壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，合規(guī)經(jīng)營(yíng)已成為零售藥店生存與發(fā)展不可逾越的紅線。

涉上市連鎖藥房

據(jù)相關(guān)報(bào)道，涉事藥店具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈(zèng)藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長(zhǎng)期協(xié)助他人代刷醫(yī)保卡，已形成固定操作模式。

此次涉及多家知名連鎖藥店，其中還包括上市連鎖藥房老百姓，具體門店有懷化市萱琪老百姓健康藥房、湖南衡陽市老百姓健康藥房（工學(xué)院店）、湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店等，涉及直營(yíng)店和加盟店，引發(fā)廣泛關(guān)注。

這并非老百姓大藥房首次卷入醫(yī)保違規(guī)風(fēng)波。根據(jù)國家醫(yī)保局此前通報(bào)，2025年6月，湖南婁底6家老百姓大藥房門店存在將保健品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算、未核實(shí)身份協(xié)助冒名購藥等行為，涉事門店被責(zé)令退回騙保基金、處以行政罰款，并被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

老百姓大藥房頻現(xiàn)騙保亂象的背后，是公司面臨著行業(yè)深度調(diào)整帶來的業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)壓力。當(dāng)前，零售藥店行業(yè)已不再是過去的“跑馬圈地”時(shí)代，從追求規(guī)模轉(zhuǎn)向精耕細(xì)作，在政策收緊、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇等多重因素影響下，多家上市連鎖藥房均面臨業(yè)績(jī)承壓局面。

財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2024年老百姓實(shí)現(xiàn)營(yíng)收223.58億元，同比下降0.36%；歸母凈利潤(rùn)5.19億元，同比大幅下滑44.13%，兩項(xiàng)指標(biāo)均為十年來首次下滑。2025年公司營(yíng)收222.37億元，同比下降0.54%；歸母凈利潤(rùn)3.82億元，同比下降26.44%，剔除商譽(yù)及土地減值影響后凈利潤(rùn)為6.20億元，仍同比下降1.0%。

另一方面，相關(guān)案例也暴露出部分頭部連鎖藥店在快速擴(kuò)張過程中的內(nèi)控管理短板。盡管近年行業(yè)擴(kuò)張節(jié)奏有所放緩，但大參林、老百姓、一心堂等上市企業(yè)門店規(guī)模仍穩(wěn)居萬店以上。

龐大的門店規(guī)模下，規(guī)范化運(yùn)營(yíng)尤為關(guān)鍵。但從接連曝出的違規(guī)案例來看，公司在醫(yī)保基金安全的實(shí)際監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)管控上，仍存在明顯短板，亟待進(jìn)一步強(qiáng)化。

強(qiáng)化基金監(jiān)管

“串換”“代刷”等騙保行為并非一地之痛，而是全國醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域長(zhǎng)期面臨的共性問題。近年來，相關(guān)部門已推出一系列專項(xiàng)整治行動(dòng)，同時(shí)多項(xiàng)涉及藥店經(jīng)營(yíng)與監(jiān)管的新規(guī)集中落地，釋放出嚴(yán)格查處的強(qiáng)烈信號(hào)。

2021年5月，國家醫(yī)保局出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管奠定法治基礎(chǔ)。自該條例實(shí)施以來至今年3月底，各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了基金監(jiān)管“寬松軟”的被動(dòng)局面。

在此基礎(chǔ)上，今年2月，國家醫(yī)保局審議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下稱《實(shí)施細(xì)則》），共5章46條，進(jìn)一步提升監(jiān)管精細(xì)化水平，該細(xì)則已于4月1日起正式施行。

《實(shí)施細(xì)則》為執(zhí)法劃定了清晰的負(fù)面清單，將第二十五條“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等行為直接認(rèn)定為欺詐騙保。國家醫(yī)保局明確，此類客觀違法行為可直接定性，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

4月20日，國家藥監(jiān)局就《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范附錄：藥品零售連鎖質(zhì)量管理（征求意見稿）》公開征求意見，進(jìn)一步規(guī)范藥品零售連鎖經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

其中，統(tǒng)一計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、統(tǒng)一采購配送等成為行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。有業(yè)內(nèi)人士當(dāng)時(shí)向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，這切斷了加盟店及松散門店通過高毛利貼牌產(chǎn)品、私自采購、串貨謀取灰色利潤(rùn)的渠道，也從源頭壓縮了藥店借此虛高定價(jià)、誘導(dǎo)參保人虛假購藥套取醫(yī)保基金的空間。過去部分連鎖藥店僅靠收取加盟費(fèi)和管理費(fèi)盈利，對(duì)采購環(huán)節(jié)疏于管控；新規(guī)之下，總部集中采購與供應(yīng)鏈效率將成為影響藥店利潤(rùn)的關(guān)鍵。

在社會(huì)監(jiān)督層面，全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已建立醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，2025年全國共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬元。近期，各地醫(yī)保部門又陸續(xù)發(fā)布公告，面向全社會(huì)征集醫(yī)保基金違法違規(guī)線索，查證屬實(shí)的最高可獎(jiǎng)勵(lì)20萬元，充分調(diào)動(dòng)群眾參與監(jiān)管的積極性。

多層監(jiān)管協(xié)同發(fā)力、社會(huì)監(jiān)督廣泛參與，醫(yī)保基金的監(jiān)管網(wǎng)正越織越密。而據(jù)中康數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，未來3—5年，藥店數(shù)量將從68萬家回落至50萬家以下，合規(guī)經(jīng)營(yíng)成為行業(yè)出清的核心準(zhǔn)則。