質(zhì)控之聲 | 全脾切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成1例

全脾切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成1例

呂文明，李會(huì)，將嘉程，況卓元

四川省人民醫(yī)院川東醫(yī)院，達(dá)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川達(dá)州 635000

【DOI】 10.3969/j.isn.2096-2681.2026.02.014

01

患者資料

患者，女，73歲，身高 157cm，體質(zhì)量 55kg，2025年6月25日因檢查發(fā)現(xiàn)脾占位3d入院，既往20余年前行“開腹膽囊切除術(shù)”。入院診斷：(1)脾占位病變：淋巴管瘤？(2)腎囊腫；(3)二尖瓣關(guān)閉不全；(4)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(5)貧血；(6)主動(dòng)脈鈣化；(7)膽囊切除術(shù)后。術(shù)前血常規(guī)：血小板129×109L，紅細(xì)胞3.84×1012L，血紅蛋白114 g/L；凝血六項(xiàng)均正常。于2025年6月27日擬行全脾切除術(shù)。由于患者外周靜脈輸液通道建立困難，快速補(bǔ)液困難，術(shù)前貧血，術(shù)中可能大出血，必要時(shí)需要快速輸血、補(bǔ)液，因此，麻醉后即行“右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)”，操作順利。

中心靜脈穿刺置管術(shù)：患者常規(guī)生命體征監(jiān)測，經(jīng)外周靜脈麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管麻醉機(jī)控制呼吸，取15°頭低腳高位，充分暴露右側(cè)頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，利用超聲定位頸內(nèi)靜脈，選擇胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭肌肉夾角處為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺針成功進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，回抽見暗紅色血液，經(jīng)穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后擴(kuò)張器擴(kuò)皮，中心靜脈導(dǎo)管前段15cm左右，肝素水浸泡1~2min，再沿導(dǎo)絲置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，留置中心靜脈導(dǎo)管深度12cm，經(jīng)由5mL注射器回抽主側(cè)和副側(cè)導(dǎo)管，回抽血液通暢，未見有氣泡，肝素水封管后夾閉主側(cè)和副側(cè)導(dǎo)管，予以固定。

術(shù)中吸入地氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼和右美托咪定，間斷給予順式阿曲庫銨和舒芬太尼維持麻醉。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)主側(cè)導(dǎo)管術(shù)中持續(xù)緩慢補(bǔ)液(復(fù)方氯化鈉注射液)維持導(dǎo)管通暢。手術(shù)持續(xù)125min，順利完成，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液1800mL，出血80mL。術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/min，呼吸頻率(機(jī)控)11次/min，血壓142/79mmHg，脈搏血氧飽和度98%。送麻醉恢復(fù)室觀察治療，待患者意識(shí)、肌力恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)，拔除氣管導(dǎo)管。麻醉醫(yī)師運(yùn)用超聲了解頸部血管情況，擬拔除CVC后送回病房，意外發(fā)現(xiàn)CVC周圍有異常回聲存在。遂請超聲科醫(yī)師來麻醉恢復(fù)室床旁超聲會(huì)診，證實(shí)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成(圖1)。與患者及家屬溝通病情，存在血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，可能引起肺栓塞，危及生命。積極邀請血管外科會(huì)診，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體定量，視患者術(shù)后情況，若無禁忌證則抗凝治療，待D-二聚體明顯回降或陰性后拔除CVC。術(shù)后第2天，脾窩引流未見明顯出血，予以依諾肝素鈉注射液4000 IU皮下注射，每12h注射一次進(jìn)行抗凝治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓變化及治療反應(yīng)。術(shù)后第3天，床旁超聲復(fù)查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未見明顯異常(圖2)。術(shù)后第7天，停依諾肝素鈉注射液抗凝治療，口服阿司匹林腸溶片抗血小板治療。患者術(shù)后第8天，復(fù)查D-二聚體明顯回降，血小板及凝血六項(xiàng)檢測未見明顯異常，拔除CVC。術(shù)后第13天，患者康復(fù)出院。

圖1脾占位病變患者全脾切除術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成情況

圖2脾占位病變患者全脾切除術(shù)后第3天抗凝治療后頸靜脈超聲檢查情況

02

CVC是指其末端位于大的中心靜脈腔內(nèi)的任何導(dǎo)管。由于導(dǎo)管開口于上腔靜脈，臨近右心房，其管口周圍血流量比末梢靜脈大，液體和血液容易輸注，也可以避免刺激性藥物及高滲性或黏稠性液體對患者外周血管的損害，因而CVC在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，在麻醉手術(shù)中CVC常用于快速靜脈內(nèi)輸入藥物和液體，以及監(jiān)測中心靜脈壓；在癌癥等特殊護(hù)理中CVC也可以用于長期持續(xù)或重復(fù)靜脈治療，避免了很多臨床輸液隱患。然而，隨著CVC的普遍應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥也隨之增加，其中最為嚴(yán)重且常見的是導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓(catheter-related thrombosis,CRT)形成。這一狀況不僅影響患者的治療效果，也會(huì)帶來額外的健康風(fēng)險(xiǎn)，如血栓脫落引起的肺栓塞等。胡忠誠等[1]報(bào)道，骨科患者腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生肺栓塞致呼吸心搏驟停。

中心靜脈CRT一旦脫落同樣可能導(dǎo)致致死性肺栓塞，血栓形成初期患者常無明顯臨床癥狀，因此，早期識(shí)別其高危人群至關(guān)重要。該報(bào)道案例，中心靜脈CRT形成是在“全脾切除術(shù)+術(shù)中中心靜脈置管”雙重風(fēng)險(xiǎn)疊加下即時(shí)發(fā)生的罕見案例，術(shù)前血常規(guī)、血小板及凝血六項(xiàng)檢測未見明顯異常，早期難以認(rèn)定患者為高危人群。中心靜脈CRT是留置CVC患者的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為26%[2]，本病例術(shù)后即刻通過影像學(xué)檢查確診CVC相關(guān)性血栓，與“脾切除術(shù)后血小板增多癥多引發(fā)術(shù)后1~2周誘發(fā)血栓”的臨床常規(guī)不同，術(shù)后第3天血栓即完全消退，提示血栓主因更傾向于置管操作相關(guān)的血管內(nèi)皮損傷而非術(shù)后高凝狀態(tài)。此“術(shù)中即時(shí)發(fā)生、短期快速消退”的特殊病程，為臨床區(qū)分不同誘因?qū)е碌男g(shù)后CRT提供了重要實(shí)踐依據(jù)。

CRT形成是非計(jì)劃性拔管的重要原因之一，阻礙患者治療進(jìn)程，增加患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該報(bào)道案例，因中心靜脈CRT形成延遲數(shù)天才拔除CVC和康復(fù)出院。且由于導(dǎo)管尖端位置距離心臟較近，血栓一旦脫落容易導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重危及患者生命[3-4]。然而，CRT起病隱匿，以無癥狀血栓形成為主，麻醉手術(shù)中及術(shù)后更易被臨床忽視[5]。

本例患者術(shù)后發(fā)生右側(cè)頸內(nèi)靜脈CRT，術(shù)前凝血功能正常，術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍低回聲血栓，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體及抗凝治療策略。結(jié)合脾切除術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)因素及CRT管理的最新證據(jù)，探討此類復(fù)雜情境下的臨床決策，患者合并有多系統(tǒng)疾病(心臟瓣膜病、貧血、腎囊腫等)，術(shù)前頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于術(shù)中管理，術(shù)前血小板及凝血功能正常，D-二聚體陰性，提示無基線高凝狀態(tài)[6]。全脾切除術(shù)順利完成，但術(shù)后超聲顯示導(dǎo)管周圍低回聲血栓，符合CRT診斷[7]。脾切除術(shù)本身是門靜脈系統(tǒng)血栓(portal venous system thrombosis,PVST)的已知危險(xiǎn)因素[8]，但本例血栓局限于右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍，可能與靜脈置管直接相關(guān)。血管外科建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體(反映血栓活動(dòng)性)并啟動(dòng)抗凝治療[9]。由于患者腹腔臟器術(shù)后，抗凝期間需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)[10]，尤其是患者合并貧血及心臟疾病。導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)取決于頸部血管超聲和D-二聚體回落，以避免血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。本病例臨床決策以超聲影像學(xué)評估為首要依據(jù)，結(jié)合D-二聚體持續(xù)動(dòng)態(tài)回落的趨勢，綜合判斷抗凝治療有效、血栓穩(wěn)定性良好，故繼續(xù)維持抗凝至術(shù)后第7天；臨床外科醫(yī)師考慮到患者圍手術(shù)期仍需中心靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，且超聲證實(shí)無血栓殘留，遂保留CVC至術(shù)后第8天拔除，拔除后超聲監(jiān)測未再出現(xiàn)血栓相關(guān)癥狀。

Yukai等研究表明[6]，脾切除術(shù)后PVST發(fā)生率為10%~35%，與脾臟體積、脾靜脈直徑等因素相關(guān)。本例患者雖未出現(xiàn)PVST，但CRT可能因脾切除術(shù)后血小板動(dòng)力學(xué)改變(如反應(yīng)性增多等)而加重[10]。導(dǎo)管相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括置管時(shí)間、管徑及患者高凝狀態(tài)[7]。本例患者術(shù)前無高凝證據(jù)，提示置管操作或脾切除術(shù)后的炎癥反應(yīng)可能是誘因。

抗凝是CRT的標(biāo)準(zhǔn)治療，但需個(gè)體化評估出血風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道[11]低分子肝素在癌癥相關(guān)CRT中有效，本病例雖非癌癥患者，但脾切除術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)類似。D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為治療反應(yīng)的指標(biāo)，但需注意其特異性較低，需結(jié)合頸部血管超聲復(fù)查。本病例體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值，超聲科、血管外科與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作優(yōu)化了抗凝決策和拔除CVC的時(shí)機(jī)。本病例報(bào)道脾切除術(shù)與CRT的關(guān)聯(lián)性，拓展了術(shù)后血栓的監(jiān)測范圍，不僅關(guān)注PVST的可能，還提出了D-二聚體在CRT拔管決策中的潛在作用，通過“影像學(xué)確診消退+D-二聚體動(dòng)態(tài)回落”的雙重評估，既確保了診療決策的循證性，也規(guī)避了過度依賴D-二聚體的認(rèn)知誤區(qū)。通過及時(shí)診斷與規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，為臨床識(shí)別“雙重風(fēng)險(xiǎn)下即時(shí)性CRT”提供了參考，填補(bǔ)了此類特殊場景下血栓診療的實(shí)踐空白。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)

新青年麻醉論壇聯(lián)合《麻醉安全與質(zhì)控》最新欄目啟航

1.歡迎同行原創(chuàng)投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，優(yōu)先加入新青年高級技術(shù)群

3.投稿10篇以上成為新青年特約撰稿專家，獲得新青年終身VIP