晚期腫瘤患者放棄治療出院即死亡，家屬起訴索賠74萬，醫院能否免責？

案情簡介

患者王先生（58歲）因“食管鱗癌同步放化療后1月余”就診于市醫院，入院診斷為：1.C食管鱗癌T3N2M0IIIB期侵透外膜，縱隔淋巴結轉移，同步放化療后，局部復發；2.高血壓病；3.雙肺肺氣腫。入院第2天00:10，患者突然出現嘔血，量約100ml，血壓85/50mmHg，醫方給予酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治療，00:30給予凝血酶凍干粉5000U口服，00:45采樣行血常規檢測，01:03回報血紅蛋白70g/L，01:15給予患者多巴胺升壓治療并下達病重通知，此后持續給予多巴胺升壓治療并給予醋酸奧曲肽皮下注射抑制腺體分泌及止痛治療。后家屬要求出院，表示自愿承擔一切風險。

出院情況：患者神志模糊，呼之不應，心電監護監測生命體征P:70次/分，R:14次/分，BP:50/20mmHg，再次向患者家屬交代病情危重，隨時有生命危險，家屬表示理解，同意目前治療，要求出院回當地治療，自愿承擔一切風險。

患者于出院當日死亡。社區衛生服務中心出具的《居民死亡醫學證明（推斷書）》記載死亡原因為“食道癌、消化道出血”，死亡地點：“市醫院”。未行尸檢。患者家屬認為市醫院存在醫療過錯，造成患者死亡，起訴要求按照35%責任賠償各項損失共計74萬余元。

法院審理

醫療損害鑒定意見認為，醫方在對患者的診療過程中存在對消化道出血的處理欠積極、規范的過失，該過失與患者出院時病情狀態之間存在一定的因果關系，建議原因力大小為次要為宜。市醫院不認可鑒定意見，并申請書面質詢。鑒定中心答復稱，因醫方不認可患者的死亡時間及死亡原因，亦不同意進行死因推定，故患者的損害后果為其出院時“神智模糊、呼之不應、心電監護檢測生命體征P:70次/分，R:14次/分，BP:50/20mmHg，病情危重，隨時有生命危險”的病情狀態，因此醫方的過失與患者出院時病情狀態之間存在次要因果關系，而不是與死亡之間的因果關系。

一審法院認為，患方的證據不足以證明患者出院當日于市醫院死亡，亦不足以證明患者死因，應承擔舉證不能的法律后果，喪葬費及死亡賠償金不予支持。根據鑒定意見確定市醫院承擔35%的賠償責任，判決賠償患方醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等共計1萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為患者出現嘔血，并經過長達十數小時的“保守搶救措施”，醫院告知家屬患者隨時可能死亡，準備后事。因家屬希望能夠返回老家安葬，故同意辦理出院，其后醫方將患者維持生命的藥物悉數去除，數分鐘后患者死亡。患者家屬當天購買市醫院推薦的殯葬服務進行穿戴壽衣和尸體清潔，聘用醫院門口的“轉運120”將患者送回老家。死亡證明、購買壽衣支付憑證、微信內發布訃告等證據均可以證明患者當天已經死亡。

二審中，法院同意患方申請就醫方診療行為有無過錯，與患者死亡后果有無因果關系進行補充鑒定，并函告鑒定中心以患者出院日期作為死亡時間進行鑒定。鑒定意見認為，患者入院時已行同步放化療后1月余，入院前CT提示病情進展且前胸后背疼痛評分7分，說明癌腫已侵犯食管外組織，入院后2天即發生嘔血，提示疾病已瀕臨終末期，短期內死亡風險較高。但如醫方在患者出血后進一步完善檢查，鑒別出血部位并實施相應的止血處理，可能有一定機會阻止不良預后的發生。醫方存在對消化道出血的處理欠積極、規范的過失，該過失縮短了患者的生存期，與患者最終因食管癌、消化道出血死亡存在一定的因果關系。患者自身食管癌病情重、患方自動出院等因素系其最終死亡的主要原因，醫方的過失僅在損害后果的進展過程中起到了輕微的加重作用，建議原因力大小為輕微為宜。

市醫院不予認可，申請書面質詢。鑒定中心答復：根據病歷記載，患者當時應當進行緊急內鏡檢查，但醫方未通過胃鏡檢查或介入檢查判斷出血部位并給予處置，說明醫方對患者消化道出血的處理欠積極、規范。喪失生存機會屬中間損害或稱“過程性損害”，并非最終損害后果，死亡是患者最終的損害后果。是否應支持20年標準賠償死亡賠償金，不屬于鑒定范圍。庭審中，市醫院認可鑒定意見，認為患者病情是疾病瀕臨末期，應當以5%的責任比例認定。

二審法院認為，結合患方一審提交的《居民死亡醫學證明（推斷書）》、訃告，二審提交的墓位使用合同、微信轉賬憑證及收據，以及家屬希望回老家進行土葬的相關陳述，可以認定患者死亡日期。因此，患者出院時瀕臨死亡的病情狀態應屬過程性損害，其最終指向的損害后果為患者的死亡。而一審鑒定意見書中直接將“過程性”損害的病情狀態作為損害后果進行認定，一審法院判決醫方承擔將出院時病情狀態作為損害后果的賠償責任，偏離了本案的核心爭議。綜合全案情況確定市醫院按照5%的責任比例承擔賠償責任，改判賠償患方醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、鑒定費、喪葬費、死亡賠償金及精神損害撫慰金等共計13萬余元。

法律簡析

在醫療損害責任糾紛的司法實踐中，晚期腫瘤患者的死亡常被醫療機構天然歸因于疾病自然轉歸，這一認知誤區往往導致部分醫療機構在腫瘤急癥救治中放松規范要求，甚至采取消極保守的救治方式。而司法現實是患者身患晚期惡性腫瘤，并非醫療機構免除診療義務的免責事由，即便患者最終無法避免死亡，只要醫療機構存在違反診療規范的過錯，導致患者生存機會喪失、生存期縮短，就會承擔相應的賠償責任。

醫療質量的核心是規范，患者安全的底線是盡責，即便面對終末期腫瘤患者，醫務人員的救治行為也必須嚴格遵循臨床規范，任何消極救治、規范缺失的行為，都可能面臨法律追責。本案中醫方的過錯，并非未能挽救終末期腫瘤患者的生命，而是在患者突發急性上消化道出血時，違背了診療規范，未實施與其醫療水平相適應的救治措施，這也是我國《民法典》所規定的醫療損害責任認定過錯的核心判定標準，即醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

醫療損害鑒定是醫療損害責任糾紛的核心環節，尤其在晚期腫瘤案件中，鑒定意見直接決定過錯認定、因果關系與原因力大小，而鑒定程序的合法性、鑒定事項的完整性、鑒定意見的科學性，是法院采信鑒定意見的前提。本案中一審法院與鑒定機構將患者出院時“神志模糊、呼之不應、血壓 50/20mmHg” 的危重病情狀態作為獨立損害后果，割裂了該過程性損害與最終死亡結果的關聯，存在法律與醫學認知雙重誤區。

從醫學角度，晚期腫瘤患者出血后的危重病情狀態是死亡的前置必經階段，二者具有直接的因果關聯，不存在脫離死亡的獨立病情損害；從法律角度，侵權損害后果以“最終實際發生的損害”為核心，過程性損害是最終損害的中間環節，不能單獨作為責任認定的依據。故此，二審法院在判決中明確指出“患者出院時瀕臨死亡的病情狀態應屬過程性損害，其最終指向的損害后果為患者的死亡”，這一認定確立了本案晚期腫瘤患者損害后果認定的規則，即過程性損害依附于最終損害，責任認定須以最終死亡結果為核心，結合過錯對生存期、生存機會的影響判定具體的原因力。

醫療損害責任糾紛適用“誰主張、誰舉證”的舉證原則，患者主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。醫療機構主張不承擔責任的，應當就診療行為不存在過錯、診療行為與損害后果之間不存在因果關系等承擔舉證責任。本案中患方提交了《居民死亡醫學證明（推斷書）》、壽衣購買憑證、殯葬轉運記錄、微信訃告等證據，已完成“患者死亡、死亡時間為出院當日、死亡地點為市醫院、死因為食管癌合并消化道出血”的初步舉證責任，此時舉證責任轉移至醫方，醫方若否認該事實，應當提交相反證據予以反駁。一審法院將死亡事實與死因的全部舉證責任分配給患方，要求患方承擔舉證不能的后果，顯屬不當。故此，二審法院根據在案證據，糾正了一審判決。

來源 | 醫法匯

編輯 | VOX

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