冠脈狹窄50%以下不會(huì)心絞痛？狹窄75%就要放支架？都不對(duì)

寫(xiě)這個(gè)話題，是因?yàn)檫@張圖引起來(lái)的。因?yàn)橛腥藖?lái)問(wèn)這張圖里的話對(duì)不對(duì)。

仔細(xì)看看，不對(duì)的，所以寫(xiě)這篇文章。

到醫(yī)院做個(gè)冠脈CT造影（CTA），或者直接插導(dǎo)管做冠脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，但只是狹窄了20%~30%。醫(yī)生會(huì)說(shuō)，這個(gè)診斷不了冠心病，只能診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

那什么樣的狹窄才能診斷冠心病？

≥50%的狹窄才診斷為冠心病。

這個(gè)狹窄≥50%的標(biāo)準(zhǔn)，是影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是做造影診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是和血管管腔狹窄后對(duì)血流量的影響有關(guān)的。

我們正常的冠狀動(dòng)脈，和身體其他的血管一樣，是有彈性、會(huì)擴(kuò)張的。這樣，在心肌需要供血量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈就會(huì)擴(kuò)張，血流量就會(huì)增加，來(lái)滿足心肌對(duì)供血的需求。因此，我們做一些劇烈活動(dòng)時(shí)就不至于心肌缺血。

冠狀動(dòng)脈這種擴(kuò)張、增加血流量的能力，就是冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力。增加的血流量可以是安靜休息時(shí)的4~5倍。

正因?yàn)楣跔顒?dòng)脈有這種儲(chǔ)備能力，所以冠狀動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)不至于引起缺血發(fā)作，尤其沒(méi)有什么特別劇烈活動(dòng)的時(shí)候。

可是，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的時(shí)候，管腔的直徑減少了一半，算下來(lái)血管里血流的面積就減少了75%。血管有狹窄，管壁又硬化，這樣，血管的儲(chǔ)備能力就沒(méi)了，在心臟需要血流增加的時(shí)候就滿足不了了。因此在體力活動(dòng)、心臟負(fù)荷增加時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，出現(xiàn)心肌缺血引起的癥狀，比如心絞痛、心律失常、心功能減低，等等。這時(shí)就是有了冠心病了。

所以，冠狀動(dòng)脈造影檢查狹窄≥50%就診斷為冠心病，造影就成了診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

可是，即使是金標(biāo)準(zhǔn)，也涵蓋不了所有的冠心病。就像千足金也只是99.99%的純度，況且這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)還達(dá)不到千足金。

第一，不是所有的冠心病都有冠脈狹窄的。有兩種冠脈不狹窄也診斷的冠心病。

第一種，冠狀動(dòng)脈痙攣。

動(dòng)脈血管有彈性，會(huì)收縮，如果是特別強(qiáng)烈的收縮，就叫做痙攣。動(dòng)脈痙攣時(shí)，血管就會(huì)縮得很細(xì)，嚴(yán)重時(shí)甚至閉塞，就會(huì)引起缺血。冠狀動(dòng)脈若是發(fā)生痙攣，就會(huì)引起心肌缺血、心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起心肌梗死。

冠狀動(dòng)脈痙攣，可以發(fā)生在外觀正常的冠狀動(dòng)脈，但是更多的是發(fā)生在有些病變的冠狀動(dòng)脈，有了病變的冠狀動(dòng)脈更容易痙攣。所以，有些冠脈狹窄并不嚴(yán)重的患者，可以因?yàn)橐恍┱T因，比如吸煙、寒冷、情緒激動(dòng)等刺激，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。這種情況，冠脈無(wú)狹窄也診斷為冠心病。

第二種，冠狀動(dòng)脈微血管病變。

做造影看的血管，都是在心臟表面（心外膜）上的冠狀動(dòng)脈，等冠狀動(dòng)脈分了支，進(jìn)入到心肌里面，造影就看不到了。這里面的血管也可以有病變。有些患者，尤其是女性患者，容易出現(xiàn)微血管病變。這樣的病人，有心絞痛發(fā)作，有心肌缺血的心電圖改變或者其他表現(xiàn)，但是造影看到的冠狀動(dòng)脈可以是好的、正常的，這種情況以前曾經(jīng)叫做“心臟X綜合征”，現(xiàn)在也是診斷冠心病的。

所以，不是冠脈狹窄不到50%就不會(huì)心絞痛、心肌梗死的。

第二，冠脈粥樣硬化的病人發(fā)不發(fā)作心絞痛、心肌梗死，不僅和狹窄程度有關(guān)，很重要的是和斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。

斑塊穩(wěn)定不穩(wěn)定，就是斑塊長(zhǎng)得結(jié)實(shí)不結(jié)實(shí)，容不容易破裂。不穩(wěn)定的斑塊容易破裂，破裂的斑塊就會(huì)出血、形成血栓，堵塞血管，引發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死。

什么樣的斑塊不穩(wěn)定？新近增長(zhǎng)、進(jìn)展比較快、炎癥反應(yīng)比較明顯的斑塊，斑塊里堆積的膽固醇、壞死細(xì)胞比較多，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“脂質(zhì)核心比較大”；斑塊上覆蓋的纖維細(xì)胞還沒(méi)長(zhǎng)結(jié)實(shí)，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“纖維帽”還比較薄，這樣的斑塊就不穩(wěn)定，容易破裂，就跟“薄皮大餡的餃子”容易煮破一樣。

這樣的斑塊，醫(yī)學(xué)上也叫做“易損斑塊”。這種易損斑塊、不穩(wěn)定斑塊常常發(fā)生在狹窄并不是很?chē)?yán)重的冠狀動(dòng)脈，這也是一些中青年人容易發(fā)生急性心肌梗死的原因之一。

所以，冠心病人為什么要吃“他汀”藥物降膽固醇，吃阿司匹林或氯吡格雷抗血小板？吃“他汀”藥是為了讓斑塊里的脂質(zhì)核心小一些，斑塊長(zhǎng)得慢一些，纖維帽可以長(zhǎng)結(jié)實(shí)些，為了“穩(wěn)定斑塊”；吃阿司匹林等是為了防止斑塊上血小板聚集，斑塊破裂時(shí)能抑制血栓形成。

第三，冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重不一定就是缺血嚴(yán)重，要看血流灌注。

一般來(lái)說(shuō)，血管狹窄了供血會(huì)減少。但是研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠脈狹窄在90%以下時(shí)，血管狹窄的程度和心肌缺血的程度并不一致。這是因?yàn)楠M窄血管供血的區(qū)域有大小。所以，血管狹窄嚴(yán)重并不等于心肌缺血就嚴(yán)重。而對(duì)供血影響不大的嚴(yán)重狹窄，即使放了支架對(duì)病人也獲益不大。所以，醫(yī)學(xué)上又有一種方法，就是測(cè)定“血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）”，來(lái)評(píng)估血管狹窄對(duì)遠(yuǎn)端心肌供血的影響，影響大，再做處理。

這種方法被譽(yù)為判斷冠狀動(dòng)脈病變是否導(dǎo)致缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果這個(gè)分?jǐn)?shù)大于0.75，就提示狹窄遠(yuǎn)端心肌組織缺血的可能性很小。所以，一般定為FFR大于0.8，就不需要放支架。因此，不是血管堵塞75%就很危險(xiǎn)，就要處理的。