明明化驗(yàn)單上血脂在正常值范圍，可醫(yī)生卻說(shuō)膽固醇高了，要降

張先生才38歲，可已經(jīng)因?yàn)楣谛牟∽鲞^(guò)藥物球囊擴(kuò)張了。術(shù)后，一直吃著降膽固醇的阿托伐他汀。到醫(yī)院去復(fù)查，低密度脂蛋白膽固醇才2.26mmol/L，張先生挺高興，正常的。可醫(yī)生一看，卻說(shuō)太高了，要降到1.8mmol/L以下。

46歲的李先生，高血壓，還胖、還吸煙，倒是吃上降壓藥了。到醫(yī)院醫(yī)生一問(wèn)血脂，說(shuō)是體檢時(shí)查了，都正常。拿出化驗(yàn)單一看，總膽固醇5.12mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，沒(méi)有“↑”、“↓”的箭頭，可醫(yī)生也說(shuō)高了，“低密度”要降到2.6mmol/L以下。

明明化驗(yàn)單上血脂膽固醇在正常值范圍內(nèi)，醫(yī)生卻說(shuō)是高了，要降。

那到底血膽固醇多高算是高呢？

臨床常用的判斷血脂水平的指標(biāo)是血脂四項(xiàng)（一套血脂四項(xiàng)，診斷四類(lèi)血脂異常，算出第5個(gè)指標(biāo)也很重要），里面有總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。這四項(xiàng)在化驗(yàn)單上是有正常值范圍的。

可血脂雖然有正常值，但那是對(duì)一般健康人、心血管病低危人群而言的。對(duì)于有病的人，則是不同情況有不同的標(biāo)準(zhǔn)。是心血管病患者？還是心血管危險(xiǎn)因素多的人？這和健康人、心血管危險(xiǎn)因素少的人，要求和標(biāo)準(zhǔn)都不一樣。所以，不是一個(gè)正常值就全能包括的。

來(lái)看下面這張表。

這是《中國(guó)血脂管理指南（2023）》中列出的“中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)”。

所謂低危人群，就是一般說(shuō)的健康人群，沒(méi)有心血管病，也沒(méi)有或者很少有心血管危險(xiǎn)因素的人。

表格里紅色字體這一行，“合適水平”，就是平時(shí)醫(yī)院檢測(cè)血脂的正常上限值標(biāo)準(zhǔn)。

這張表里，不止是血脂四項(xiàng)，還有非高密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a。

• 非高密度脂蛋白膽固醇，就是血液中除了高密度脂蛋白膽固醇以外的其他脂蛋白所含的膽固醇總和，是用總膽固醇減去“高密度”得出來(lái)的。這是“低密度”之外的另一個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。
• 脂蛋白（a），是因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)它和動(dòng)脈粥樣硬化心血管病、主動(dòng)脈瓣鈣化有關(guān)，所以也重視起來(lái)。

上面的標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)健康人、也就是心血管病低危人群的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于有心血管病、糖尿病、慢性腎臟病的患者，對(duì)高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，對(duì)有多項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素的患者，對(duì)血脂膽固醇水平的要求就不一樣了。具體是分中危、高危、極高危、超高危的。危險(xiǎn)程度不同，對(duì)膽固醇水平的要求就不同，指標(biāo)主要是低密度脂蛋白膽固醇，其次是非高密度脂蛋白膽固醇。

• 今年發(fā)布的《中國(guó)血脂管理指南（2023）》，對(duì)中危患者血脂管理的要求更嚴(yán)格了。

對(duì)于中危患者血膽固醇的要求，由先前和低危一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，改為和高危一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了。都是要求把“低密度”降到2.6mmol/L以下、“非高密度”3.4mmol/L以下，也就是血脂“理想水平”的標(biāo)準(zhǔn)。

• 對(duì)極高危患者，“低密度”就要求在1.8mmol/L以下。
• 超高危呢，在1.4mmol/L以下。

“非高密度”的標(biāo)準(zhǔn)，都是“低密度”+0.8。

對(duì)于這些極高危、超高危的患者，不僅絕對(duì)值有要求，還有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。那就是要求治療后“低密度”的降幅，要達(dá)到基線水平的50%以上。

那心血管病的危險(xiǎn)程度又是怎樣劃分的呢？

有具體的標(biāo)準(zhǔn)，這里大致說(shuō)一下。

• 像40歲或以上的糖尿病患者，慢性腎臟病3到4期的，或者血脂膽固醇特別高的人，直接就定為高危，血膽固醇就要控制在“理想水平”之內(nèi)，“低密度”＜2.6mmol/L。

其他的人根據(jù)危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素有年齡（男性≥ 45/女性≥55歲）、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇低等。要是55歲以下，還有2級(jí)高血壓、“非高密度”低、肥胖等。

膽固醇在正常上限值內(nèi)的高血壓患者，有1條危險(xiǎn)因素就算中危、2條就算高危了。像前面患高血壓的李先生，男性46歲，肥胖，還吸煙，妥妥的高危了。

• 極高危，就是已經(jīng)得了心血管病了，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中，下肢閉塞性動(dòng)脈硬化等。
• 超高危呢？就是發(fā)生過(guò)2次嚴(yán)重事件或者發(fā)生過(guò)1次但是伴有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的。

急性事件有近期的急性冠脈綜合征、有過(guò)心肌梗死，缺血性腦卒中史，周?chē)懿∽冇邪Y狀，截過(guò)肢、做過(guò)血管手術(shù)的。

危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病3~4 期、吸煙、或者是早發(fā)冠心病（男＜55歲，女＜65歲），有家族性高膽固醇癥或本身血膽固醇高，低密度≥ 4.9 mmol/L等，再就是“低密度”已經(jīng)降到1.8mmol/L或以下了，可還是發(fā)作心血管事件。

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