西安胸科醫(yī)院醫(yī)生舉報本院之疑：病，謊言，利福平

撰文 | 文一刀

不知從什么時候起，身處百年未遇之大變局中的我們，對各種事件隨時可能演變?yōu)榛恼Q魔幻，已經(jīng)麻木且習(xí)慣。

煉就這種心態(tài)，也成為可以聆聽世間靜默與激蕩的必備素質(zhì)。

然而，即便如此，面對“西安胸科醫(yī)院醫(yī)生舉報本院收回扣”事件時，仍難免內(nèi)心郁結(jié)久久不能平息。

因為這場風(fēng)波，正畸變出本輪醫(yī)療反腐中或許是最大一起“烏龍”。

稱之為“烏龍”其實是求個溫和、保守、留余地。

實際上接下來將要探討的，是該事件當(dāng)中到底包含多少利用偷換概念、斷章取義等手法，乘大環(huán)境之勢籍舉報之名最終卻掩蓋事實的俗稱“誣陷、構(gòu)陷”成分。

這種成分因被喧囂包裹而不易覺察，但稍加梳理分析就會赫然浮出。

眼下的關(guān)鍵是，這起動機叵測的“本院舉報”，在一則具有重大事實遺漏的報道推動下，與網(wǎng)絡(luò)空間并不苛求真相只求宣泄的情緒迅速融合之后，已經(jīng)駛向一個最壞方向。

即：在只求自保心態(tài)下，表面上被各方極力維護的病患者的生死疾苦健康安危，一定程度上淪為犧牲品。

一、扣死“吃回扣”的帽子

11月17日，澎湃新聞播發(fā)一則視頻報道，主要內(nèi)容為西安市胸科醫(yī)院一名醫(yī)生舉報本醫(yī)院的“醫(yī)療腐敗”現(xiàn)象。

該醫(yī)生提供的主要事實包括：1、抗結(jié)核藥物利福平的膠囊與注射液兩種劑型在療效上沒有太大差別；

2、兩種劑型臨床用藥成本，使用利福平膠囊每天約1元，使用注射液每天40元；

3、利福平注射液使用對象有限制，即只能適用吞咽困難、昏迷等無法口服患者；

4、2014年之后西安市胸科醫(yī)院對住院病人開始大范圍使用利福平注射液，持續(xù)至今近十年，目前住院患者80%都使用注射液而不是口服膠囊；

5、該醫(yī)生稱西安胸科醫(yī)院此種做法是違反診療規(guī)定下的大規(guī)模藥物濫用，而放棄每天1元成本的膠囊轉(zhuǎn)而給病人使用40元的注射劑，其背后動力主要來自廠商的“代金銷售”也就是俗稱的給回扣。

在接下來全網(wǎng)對此的廣泛擴散過程中，大部分轉(zhuǎn)述者幾乎眾口一詞稱：“兩種藥的療效一致，之所以選擇用高價注射液，是因為醫(yī)生可以獲得藥品總價15%的回扣。”

光明網(wǎng)時評還引述強調(diào)：“如果不是這位醫(yī)生，這層“窗戶紙”怕是很難捅破。”

幾天發(fā)酵下來，一頂“為拿回扣不惜長達十年大范圍給病人用療效一樣的高價藥”的帽子，給西安胸科醫(yī)院徹底“扣死”在頭上。

之所以如此，根源還是來自視頻報道。澎湃對舉報人列舉事項及指控邏輯采取的報道方式更像是證實而非求證，也即是說，從視頻呈現(xiàn)效果來看，觀眾看不到對舉報事實與指控邏輯應(yīng)有的考證與質(zhì)疑，更多是想方設(shè)法對其進行二次確認與信用背書。

比如，其采訪上海一家呼吸科國家臨床重點專科醫(yī)生，得到回應(yīng)“利福平膠囊與注射液沒有區(qū)別”時，對方特別強調(diào)的是——“成分都是一樣的。”

澎湃甚至沒有意識到，這個回答與舉報人所稱“療效沒有區(qū)別”之間的區(qū)別。

事實上，視頻中并未出現(xiàn)受訪的“呼吸科國家臨床重點專科醫(yī)生”，在有關(guān)“利福平注射液與膠囊”兩種劑型在臨床療效上是一致還是有區(qū)別這個關(guān)鍵問題上的答復(fù)。

而兩種劑型臨床療效有沒有區(qū)別，正是對舉報內(nèi)進行“求證”而非“證實”時首先要搞清楚的問題，同時也是舉報人接下來一系列指控邏輯上能否成立的基礎(chǔ)。

二、白色瘟疫與利福平

作為抗生素，利福平能治療的病不止一種，但它最廣為人知、與生俱來的標(biāo)簽只有一個：治療結(jié)核病。

結(jié)核是一種歷史非常久遠的疾病，據(jù)說古埃及金字塔的木乃伊和我國馬王堆里出土的老太太身上都能查到感染結(jié)核病的痕跡。

染結(jié)核而病故的名人不勝枚舉：從肖邦，契訶夫，卡夫卡，雪萊，濟慈到魯迅、林徽因，乃至富可敵國的陳果夫；

從《茶花女》中的瑪格麗特，《紅樓夢》里的林黛玉，到魯迅《藥》中的華小栓，無不死于古稱為“癆病”的這種“白色瘟疫”（對應(yīng)中世紀鼠疫引發(fā)的黑色瘟疫）。

1945年之前，即便當(dāng)時治療梅毒已經(jīng)有了六零六（含砷的抗梅毒藥）、治瘧疾已有奎寧，但治療肺結(jié)核無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都無特效藥。

1953年，《中華結(jié)核病科雜志》創(chuàng)刊（后更名為《中華結(jié)核和呼吸雜志》），它是國內(nèi)第一本以一種病的名字命名的雜志，彼時“肺癆”讓整個社會頭疼到什么程度可見一斑。

在利福平正式登上醫(yī)藥舞臺之前，人類窮盡各種方法也未找到對付結(jié)核病的特別安全有效手段（雖然鏈霉素、異煙肼、吡嗪酰胺已經(jīng)誕生）。

1966年意大利人成功合成利福平，1967年生產(chǎn)并上市之后，世界對結(jié)核的恐懼（雖不可能消失）才得以實質(zhì)管控。

國內(nèi)最早在1972年由四川抗菌素工業(yè)研究所成功開發(fā)，1974年起，四川引藥廠、四川長征制藥廠、上海第五制藥廠等企業(yè)先后投入生產(chǎn)，此后在國內(nèi)大量生產(chǎn)并上市應(yīng)用很快成為熱門品種。

2008年，國產(chǎn)利福平達到800余噸峰值。

利福平難溶于水，溶解后也很不穩(wěn)定性，易氧化降解。因此利福平注射劑在國外也是遲至上世紀80年代才在意大利、美國等地上市，后載入美國藥典(USP24)。

比如，賽諾菲是在1982年上市了利福平膠囊劑，1989年又申請上市了注射劑。

而在國內(nèi)，國產(chǎn)利福平主要為原料藥和口服制劑，注射液一直空白。2005年，歷經(jīng)多年研發(fā)成功的國產(chǎn)新一代靜脈用利福平注射液才終于正式獲批上市。

目前，利福平市場份額前五的廠家均為國內(nèi)企業(yè)，上海信誼藥廠、成都錦華藥業(yè)、沈陽紅旗制藥三家生產(chǎn)利福平膠囊；

另外兩家出產(chǎn)利福平注射液，其中，沈陽雙鼎制生產(chǎn)的注射用利福平商品名“舒蘭新”，占市場份額最大的則是重慶華邦制藥的“維夫欣”。

國產(chǎn)利福平注射液上市之前，患者使用中一直依賴進口產(chǎn)品——“尼福”。該產(chǎn)品不再進口的空窗期，甚至有病人在網(wǎng)絡(luò)發(fā)帖高價求藥。

高價求藥的悲鳴背后，原因無他：利福平注射液療效顯著。

三、同一成分，不同療效

翻開知網(wǎng)，有關(guān)利福平注射液的論文規(guī)模龐大，其中，利福平膠囊與注射液不同劑型的療效對比研究自2006年后陸續(xù)出現(xiàn)。

不難理解，自2005年國產(chǎn)利福平注射液上市后，幾年臨床逐步累積起可供統(tǒng)計分析的對比數(shù)據(jù)。

自2007年至今，僅知網(wǎng)收錄的論文顯示，來自全國各省、不同規(guī)模主要為結(jié)核專科醫(yī)院專就利福平注射液與膠囊臨床療效對比的實證統(tǒng)計研究結(jié)果近百項，幾乎所有結(jié)果都是：利福平注射液治療結(jié)核病療效明顯好于口服劑型。

利福平注射液與口服利福平制劑雖然成分相同，作用機制也相同，臨床療效為何顯著區(qū)別？

大連市結(jié)核病醫(yī)院王嘉楠在《利福平注射液和利福平膠囊在肺結(jié)核治療中的對比研究》中總結(jié)道：

“注射液制備過程可避免口服制劑在制備過程中導(dǎo)致的晶型變異，且不經(jīng)過胃腸道的吸收和肝臟的首過效應(yīng)，用藥后能迅速分布全身各組織器官和體液中，血液中有較高的殺菌濃度，生物利用度高。”

河南省許昌市結(jié)核病防治所朱倬敏在《不同劑型利福平對老年初治涂陽肺結(jié)核患者的療效對比及不良反應(yīng)觀察》中分析：

“利福平膠囊在口服過程中，由于合用異煙肼，藥物吸收會 受到一定影響。口服利福平的半衰期大約3小時，藥物進入人體后會受到胃酸的影響，胃腸道吸收大大削弱了藥物效果。

利福平空腹口服，餐后口服均會降低療效，而空腹口服會直接刺激胃腸道，引發(fā)各種胃腸道反應(yīng)，從而影響患者的消化功能。

另外，口服利福平還容易被氧化呈利福平蛋白，改變藥物性質(zhì)，影響藥物功效。利福平注射液則不同，藥物半衰期較長，用藥12小時后仍然可以檢測到血液中藥物成分。靜脈應(yīng)用藥物起效速度快，不會受到胃腸道影響，大大提升藥物生物利用率，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。”

在此基礎(chǔ)上，研究結(jié)論有稱：“利福平注射液起效快、效果佳、副反應(yīng)少，在控制癥狀、縮短排菌時間、降低傳染性、減少副反應(yīng)及搶救重癥結(jié)核上有很好的效果，值得臨床推廣。”

有稱：“不僅比膠囊起效迅速、更高效、而且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于口服治療，安全性更好。”

或者：“與應(yīng)用利福平口服片劑相比，應(yīng)用利福平注射液治療肺結(jié)核起效較快，用藥周期較短，藥物吸收率較高，更值得在臨床上推廣使用。”

“應(yīng)用含利福平注射液治療肺結(jié)核對結(jié)核病的控制、減少結(jié)核在高危人群中的傳播有重要意義”等等。

四、叫停注射劑，福兮禍兮？

結(jié)核病歷經(jīng)多次起伏，近十來年又見死灰復(fù)燃之勢。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020年全球結(jié)核病報告》，自2007年以來，結(jié)核病每年致死人數(shù)超過艾滋病，成為全球十大死因之一。之所以抬頭，原因之一是耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)。

據(jù)臨床醫(yī)生反映，普通結(jié)核病患者只要堅持服用幾種一線抗結(jié)核病藥物，90%的患者可以成功治愈，但如果治療不及時或治療不當(dāng)，普通結(jié)核病就可能轉(zhuǎn)換為具有很強感染性的耐藥結(jié)核病，嚴重者發(fā)展成廣泛性耐藥結(jié)核病，就要通過昂貴的、暫時還沒納入國家基藥范疇的二線抗結(jié)核病藥物進行治療，給患者造成巨大經(jīng)濟壓力。

避免從普通結(jié)核“治”成耐藥結(jié)核的有效途徑是：第一次用藥既要“足”又要“快”，即“足量”加“短程”。

由此不難理解早在2009年，來自河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院的研究論文就提示稱：“早期給予注射用利福平對于保證抗結(jié)核治療的連續(xù)性避免中斷，減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生有重要意義。”

了解清楚這些常識與背景之后，再回到西安胸科醫(yī)院醫(yī)生舉報本院事件看，會發(fā)現(xiàn)其所謂舉報中存在的嚴重“地基不牢靠”。

其聲稱自2014年起西安胸科醫(yī)院開始對住院病人大范圍使用利福平注射劑，該現(xiàn)象之所以能夠出現(xiàn)，舉報人至少“遺漏”了三個重要背景。

1、從2005年3月國產(chǎn)利福平注射液上市起，臨床應(yīng)用至2014經(jīng)歷近10年積累，療效比口服制劑明顯更優(yōu)已有大量實證數(shù)據(jù)支撐。

2、能住院治療的結(jié)核病患者，理論上應(yīng)該都不是輕癥；同時，利福平注射相對比較復(fù)雜，需要避光、保持穩(wěn)定速度等，很難自行操作。

3、為避免滑向耐藥結(jié)核，快速起效很重要，尤其感染嚴重者更不能拖拖拉拉。而且，病程縮短患者少遭幾天罪，早出幾天院節(jié)省出來的錢或許比注射劑貴出部分還多，到底哪種方案更經(jīng)濟還不好說，至少不能斷章取義只看單一每天用藥成本。

在毫不考慮這三個背景情況下，舉報人為了證明“轉(zhuǎn)用利福平注射劑就是為了多拿回扣”這一邏輯也是做足功課：澎湃報道視頻顯示，該醫(yī)生早在2021年就向藥品供應(yīng)商處“套話”并錄了音。

澎湃新聞在視頻結(jié)尾處一本正經(jīng)地寫道：“截至發(fā)稿，用藥成本攀升40倍的利福平注射液在西安市胸科醫(yī)院，依舊在大范圍使用。”

此后舉報醫(yī)生又告訴“醫(yī)學(xué)界”：視頻播發(fā)的次日（18日），利福平針劑在西安胸科醫(yī)院就被叫停。

西安胸科醫(yī)院管理有無問題，顯然是有；醫(yī)療領(lǐng)域生態(tài)健不健康，肯定是存在不少需要也可以整治的地方，但這些都與個體關(guān)系不大。

令人感慨的是：如果因為這樣就可以肆意有失公允亂扣帽子，包括如此“雷厲風(fēng)行”自顧自地叫停，對患者來說到底福兮禍兮？荒誕兮？魔幻兮？

前一天還是“最美白衣逆行者”，后一天就是墻倒眾人推再踏一只腳….這世界，不應(yīng)該是這個樣子，阿琛。