《湯液經(jīng)法圖講記1》第十講: 不可不說的小柴胡湯

【原文發(fā)表于2022年2月6日】

小柴胡湯，經(jīng)方中出鏡率最高的名方之一，說到經(jīng)方，就不能不說小柴胡湯。在《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證體系中，小柴胡湯和解少陽，用于少陽病。那么，在“湯液經(jīng)法圖”中，小柴胡湯的五臟補(bǔ)瀉特點(diǎn)是怎樣的呢？

本節(jié)課，我們就來重點(diǎn)說說小柴胡湯。

小柴胡湯（手機(jī)截圖）

（一）

小柴胡湯的組方，包括柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜和大棗。這其中，各個(gè)中藥的主導(dǎo)藥味，黃芩味苦，人參、甘草和大棗味甘，半夏和生姜味辛，這是比較明確的。但是，柴胡的主導(dǎo)藥味是什么，還不太明確，是需要討論的一個(gè)問題。

首先，柴胡不在二十五味藥精中，所以不能直接確定主導(dǎo)藥味。

其次，從《中國(guó)藥典》的記載來看，柴胡為“辛、苦，微寒”，是一個(gè)兼具辛味和苦味的中藥。從真實(shí)滋味上看，柴胡也確實(shí)具有微苦的味道。從功效上看，柴胡“疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣”，這應(yīng)該是屬于辛味藥的功效，辛補(bǔ)肝升陽。從藥材基源上看，柴胡是傘形科的植物，而傘形科的其他中藥，包括當(dāng)歸、川芎、白芷、羌活、藁本、防風(fēng)等，都是辛味藥。所以，柴胡的辛味應(yīng)該是沒問題。

但是呢，柴胡不僅僅是一個(gè)辛味藥，前面說了柴胡具有苦味，也具有微寒之性，所以，按理說應(yīng)該具有一定的清熱能力。但實(shí)際上，與黃連、黃芩、白術(shù)、地黃這樣的苦味藥相比，柴胡的功效顯然是不同的，既不清心火，也不燥脾濕，也不補(bǔ)腎水，所以，苦味可能不是柴胡的兼味。

除了苦味之外，柴胡還可能兼有酸味。這是為什么呢？很簡(jiǎn)單，柴胡的最常見炮制品，往往都是醋制的，既然是醋制，肯定有酸味嘍。《中國(guó)藥典》說得很明確，醋柴胡“微有醋香氣”。當(dāng)然，這點(diǎn)證據(jù)還是不夠的，除此之外，我們還有一個(gè)更強(qiáng)有力的證據(jù)，來源于《輔行訣》。

在《輔行訣》中，陶弘景對(duì)于陽旦陰旦湯，有過這樣一段表述：“陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主；青龍者，宣發(fā)之方，以麻黃為主；白虎者，收重之方，以石膏為主；朱鳥者，清滋之方，以雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，以附子為主。此六方者，為六合之正精，升降陰陽，交互金木，既濟(jì)水火，乃神明之劑也”。

看看，這段話里提到了柴胡，認(rèn)為其為“扶陰之方”的主藥。扶陰，意為補(bǔ)陰養(yǎng)陰，與升陽補(bǔ)陽相對(duì)立。如果升陽是陽，那么扶陰就是陰；如果升陽是火，那么扶陰就是水；如果升陽是木，那么扶陰就是金，總之，兩者是對(duì)立統(tǒng)一的。所以，升陽之方的主藥黃芪，與扶陰之方的主藥柴胡，也應(yīng)該是對(duì)立的。

《中國(guó)藥典》記載的黃芪為甘味藥，柴胡為辛、苦味藥，單從這個(gè)藥味記載的角度看，兩者似乎都作用在脾土，并不存在對(duì)立關(guān)系。所以，我們需要大膽地再定義一下黃芪與柴胡的藥味。

如何定義呢？還是錨定陽旦和陰旦。從時(shí)間上看，陽旦和陰旦就是太陽初升和將降，并不是正午和半夜，所以，從五行角度看，陽旦與木氣更接近，陰旦與金氣更接近。而從五味補(bǔ)瀉上看，對(duì)于肝木，辛補(bǔ)木，甘緩木，酸瀉木。對(duì)于肺金，酸補(bǔ)肺，辛散肺，咸瀉肺。所以，辛補(bǔ)木與酸補(bǔ)金是對(duì)立的，一個(gè)向上升，一個(gè)向下降；辛補(bǔ)木合甘緩木與酸補(bǔ)肺合辛散肺也是對(duì)立的，一個(gè)向上升，一個(gè)向下降。考慮到甘味的黃芪具有類似辛補(bǔ)肝的補(bǔ)氣升陽、行滯通痹功效，而柴胡也兼有辛味與酸味，那么，如果將黃芪定義為辛味兼有甘味，柴胡定義為酸味兼有辛味，就比較符合對(duì)立統(tǒng)一的規(guī)律了。

換個(gè)角度看，辛味和甘味的組合，既出現(xiàn)在脾土也出現(xiàn)在肝木，故黃芪主要用于脾土病證和肝木病證的治療。臨床上，黃芪用于脾氣虛自不必說，但同時(shí)還能用于表虛自汗、半身不遂和痹痛麻木，這是不是就說明了其同時(shí)具有辛補(bǔ)肝的作用呢？

而酸味和辛味的組合，既出現(xiàn)在肝木也出現(xiàn)在肺金，故柴胡主要用于肝木病證和肺金病證的治療。臨床上，柴胡類方常用于少陽肝膽病證的治療，而小柴胡湯也有咳嗽和便秘的治療經(jīng)驗(yàn)，這是不是就說明了其同時(shí)具有酸補(bǔ)肺的作用呢？

還有一個(gè)最經(jīng)典的例子。日本在上世紀(jì)70年代開始了濫用小柴胡湯的風(fēng)潮。在忽視藥證相符的前提下，小柴胡湯制劑被長(zhǎng)期用于慢性肝炎、慢性肝硬化、慢性肝纖維化等肝病的治療，最終導(dǎo)致了間質(zhì)性肺炎的不良反應(yīng)。看看這個(gè)大事件里面的兩類疾病，一個(gè)定位在肝，一個(gè)定位在肺，在“湯液經(jīng)法圖”里，這恰好是酸味與辛味組合同時(shí)出現(xiàn)的兩個(gè)臟腑，符合我們對(duì)柴胡酸味兼有辛味的定義。

好，這是我們對(duì)柴胡主導(dǎo)藥味的討論。當(dāng)然，因?yàn)橹兴幬逍蟹诸惙ㄌ^久遠(yuǎn)，也缺少有效傳承，所以，這種討論對(duì)不對(duì)，也還需要更多的觀察和驗(yàn)證。

日本小柴胡湯造成間質(zhì)性肺炎的報(bào)告

（二）

說完了柴胡，我們?cè)賮砜葱〔窈鷾?/p>

前面講課時(shí)我們說過，小柴胡湯與大陰旦湯很像，區(qū)別在于，大陰旦湯中有芍藥，而且甘草和半夏的用量也更大。而有沒有芍藥這件事，其實(shí)是一個(gè)很重要的區(qū)別點(diǎn)。原因在于，芍藥是全方唯一一個(gè)酸味藥（柴胡的酸辛之味有爭(zhēng)議，暫且不算），缺少芍藥就是缺少整個(gè)酸味，這會(huì)讓整個(gè)方子的功效出現(xiàn)重大變化。

沒有酸味，小柴胡湯的組方藥味為“辛-甘-苦”的組合，這個(gè)組合很明顯是一個(gè)脾土病證的治療組合，但這種局限在脾土區(qū)域的配伍結(jié)構(gòu)，可以解釋小柴胡湯主治癥里的“寒熱往來”、“默默不欲飲食”、“喜嘔”和“脅下痞硬”，但卻很難解釋“胸脅苦滿”、“腹中痛”、“或渴”、“小便不利”和“或咳”。

有些人可能會(huì)說，脾乃后天之本啊，脾土?xí)绊懜鱾€(gè)臟腑的功能滴。是的，沒錯(cuò)，以前我們是這樣說的。但是請(qǐng)大家注意，在“湯液經(jīng)法圖”里面，脾土就是脾土，是五臟陰陽升降的一個(gè)環(huán)節(jié)，它不具有影響各個(gè)臟腑的獨(dú)特性。換句話說，任何一個(gè)臟腑都有影響其他臟腑的能力，不獨(dú)脾土有。

而有了酸味，小柴胡湯就會(huì)變成“辛-甘-苦-酸”的配伍結(jié)構(gòu)，這樣的配伍結(jié)構(gòu)就能產(chǎn)生更為廣泛的治療潛力。比方說，“辛-甘-苦-酸”中包含了“辛-甘-酸”，而后者恰好是肝木疾病的治療用藥選擇，所以，這個(gè)組合可以用于肝木疾病。同時(shí)，“辛-甘-苦-酸”中包含“辛-酸”組合，而后者恰好是肺金疾病的治療用藥選擇，所以，這個(gè)組合也可以用于肺金疾病。也就是說，酸味藥加入之后，整個(gè)方子就有了朝向肝木（酸瀉肝）或肺金（酸補(bǔ)肺）疾病治療的趨勢(shì)。當(dāng)然，原來對(duì)于脾土疾病的治療能力依然保留下來。

所以，我們認(rèn)為，小柴胡湯應(yīng)該含有芍藥，與大陰旦湯類似，是一個(gè)具有肝木、脾土和肺金治療潛力的方劑，而側(cè)重點(diǎn)在補(bǔ)脾土和補(bǔ)肺金。

陽旦陰旦示意（圖源網(wǎng)絡(luò)）

其中的配伍機(jī)理可能是這樣的：組方中的半夏、黃芩、生姜、人參、甘草和大棗，基本與瀉心湯類似，用于治療脾土病證并以瀉脾為主。同時(shí)，配伍上柴胡的酸辛之性，芍藥的酸性，再加上苦味黃芩（歸經(jīng)包含肺經(jīng)，清肺熱）與甘味甘草（歸經(jīng)包含肺經(jīng)，止咳平喘）苦甘化咸的配伍轉(zhuǎn)化，這就形成了“酸-辛-咸”的配伍結(jié)構(gòu)，可以治療肺金病證并以補(bǔ)肺為主。由于配伍了酸味藥，所以原來的辛瀉脾也會(huì)因?yàn)樾了峄识D(zhuǎn)向以甘補(bǔ)脾為主。如此一來，就形成了補(bǔ)脾土合補(bǔ)肺金的功效特點(diǎn)。

注意，上面提到的苦甘化咸，是我們?cè)谇懊嬷v過的五味配伍轉(zhuǎn)化的內(nèi)容。黃芩這個(gè)中藥，歸肺經(jīng)善于清肺火，甘草也能歸肺經(jīng)止咳祛痰，兩者相伍就能苦甘化咸瀉肺。但是呢，在二十五味藥精中，黃芩為“水中木”，甘草為“土中木”，似乎都沒有提示肺金的信息。這一點(diǎn)，留待思考。

好，這就是小柴胡湯補(bǔ)脾土合補(bǔ)肺金的配伍原理。現(xiàn)代臨床上，小柴胡湯也常用于一些肺系疾病的治療，例如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、咳嗽變異性哮喘等。還有最經(jīng)典的，在治療新型冠狀病毒肺炎的專方清肺排毒湯中，就包含小柴胡湯底方。

所以，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，小柴胡湯（大陰旦湯）的五臟補(bǔ)瀉特點(diǎn)是：脾肺共治，以補(bǔ)為主。當(dāng)然，兼顧治肝。

本節(jié)課就講到這，大家可以回去思考一下，大陽旦湯的五臟補(bǔ)瀉特點(diǎn)是什么。采用本節(jié)課的分析思路，其實(shí)很容易就能得出結(jié)論。